为持续巩固医保基金管理突出问题专项整治工作成果，以零容忍态度严厉打击各类医保基金违法违规行为，切实维护医保基金安全和参保群众合法权益，市医保局现对5起医保基金违法违规典型案件予以集中公开曝光，以案释法、以案明纪、以案促改，持续强化警示震慑效应。

    一、沙洋县毛李速康大药房欺诈骗保案

    【案情及处理结果】经沙洋县医疗保障局立案查实，沙洋毛李速康大药房为巩固客源，自2023年起，诱导协助365名门诊慢特病参保人员，通过上传虚假购药记录空刷医保卡套取医保基金，将报销额度以“会员余额”形式记账供参保人后续消费核减，查实套取医保基金金额39141.2元，其行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，构成骗取医保基金支出的违法行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，沙洋县医疗保障局对该药房作出行政处罚：处骗取金额3.5倍罚款136994.2元，由医疗保障经办机构解除其医保服务协议。

    【案件启示】定点零售药店是医保基金监管的重要环节，必须严格执行实名购药管理规定，核验参保人员医保凭证，按照规定提供合规医药服务，严禁诱导、协助他人虚假购药、空刷医保卡套取医保基金。任何通过虚构医药服务、虚假费用结算骗取医保基金的行为，都将依法受到严惩，情节严重的将被解除医保服务协议，彻底失去医保定点服务资格。

    二、钟祥同心医院违规使用医保基金案

    【案情及处理结果】经钟祥市医疗保障局立案查实，钟祥同心医院在2022年1月1日至2023年12月31日期间，存在超标准收取检验项目费用、将非医保支付项目串换为医保目录内项目纳入医保结算两项违法违规行为，共计造成医保基金损失403923.17元，其行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，构成违规使用医保基金的违法行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，钟祥市医疗保障局对该院作出行政处罚：责令退回违规医保基金403923.17元，并处罚款504903.96元。

    【案件启示】定点医疗机构必须严格执行医保基金支付范围管理规定，确保医保基金支付的费用符合规定的支付范围，不得超标准收费，更不得通过“串换项目、张冠李戴”的方式违规纳入医保结算。此类行为严重扰乱医保基金结算秩序，直接侵害医保基金安全，医保部门将始终保持严打高压态势，依法依规严肃查处。

    三、京山康泽眼科医院有限公司违规使用医保基金案

    【案情及处理结果】经京山市医疗保障局立案查实，京山康泽眼科医院有限公司在2022年1月1日至2023年12月31日期间，存在超标准收费、重复收费、串换项目收费、分解项目收费、无医嘱收费等5大类14项医保违法违规行为，最终确定造成医保基金损失239517.20元，其行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，构成违规使用医保基金的违法行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，京山市医疗保障局对该院作出行政处罚：责令退回造成损失的医保基金239517.20元，并处罚款359275.80元。

    【案件启示】定点医疗机构应当严格遵循临床诊疗规范和医保管理规定，规范医疗服务行为和收费行为，不得通过多种方式违规使用医保基金。多类型、高频次的医保违法违规行为，反映出机构内部医保管理制度缺失、主体责任落实不到位，必将依法受到严肃惩处。各定点医疗机构要健全内部管理机制，常态化开展自查自纠，切实规范医保基金使用行为。

    四、东宝区普康大药房违规使用医保基金案

    【案情及处理结果】经荆门市东宝区医疗保障局立案查实，荆门市东宝区普康大药房在2023年1月1日至2025年8月13日期间，诱导参保人员将医保门诊慢特病、门诊统筹额度一次性结算至药房，为570名参保人违规建立“个人购药账户”，预存资金用于购买保健品、生活用品、非合规药品等，涉及违规金额199072.6元，其行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第二十九条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条规定，构成违规使用医保基金的违法行为。依据《中华人民共和国社会保险法》第九十一条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，东宝区医疗保障局对该药房作出行政处罚：责令退回违法所得199072.6元，并处罚款248840.75元。

    【案件启示】医保基金实行“据实结算、消费即结算”的法定管理规则，严禁通过预存、充值等方式提前划转医保基金，规避医保基金使用范围限制。定点零售药店不得为参保人员利用医保待遇获取非法利益提供便利，任何套取、挪用医保基金的行为，都将依法受到严肃查处，切实维护医保基金专款专用的法定属性。

    五、掇刀区团林铺中心卫生院违规使用医保基金案

    【案情及处理结果】经荆门市掇刀区医疗保障局立案查实，荆门市掇刀区团林铺中心卫生院在2024年7月1日至2025年6月30日期间，对大换药、大清创缝合、口腔诊疗类项目等16个医疗服务项目，超出政策规定标准收取费用，经核算造成医保基金实际损失14668.30元，其行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第八条、第十五条规定，构成超标准收费的违法违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，掇刀区医疗保障局对该院作出行政处罚：责令改正违法行为，退回违规医保基金14668.30元，处损失金额1.25倍罚款18335.38元。

    【案件启示】医疗服务价格标准是医保基金结算的法定依据，定点医疗机构必须严格按照国家和省市规定的医疗服务价格项目和标准计费，不得擅自提高收费标准、超标准收取费用。超标准收费行为，哪怕是小额、高频次的违规收费，都属于侵害参保群众权益、损害医保基金安全的违法行为，医保部门将坚持“零容忍”态度，发现一起、查处一起，切实维护医保基金支付秩序。

    医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大参保群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康可持续发展。全市各定点医药机构要从上述典型案件中深刻汲取教训，以案为鉴、警钟长鸣，严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，切实履行医保基金使用主体责任，依法依规、诚信规范开展医药服务，坚决杜绝各类医保基金违法违规行为。