按：为提高新农合保障能力和基金使用效益，山西省以支付方式改革为切入点，在全省建立新农合分级诊疗制度，旨在实现“常见病不出乡，一般大病不出县，疑难重病转诊大医院”的目标。


山西省以改革新农合支付方式为切入点
构建分级诊疗新格局


  “十二五”期间，山西省积极推进新农合支付方式改革，努力实现付费方式由后付制向预付制的转变以及门诊和住院付费方式改革以县为单位的全覆盖。同时充分发扬基层首创精神，积极探索新农合支付方式改革模式。今年，山西省以县为单位全面启动新农合按病种分级诊疗工作，旨在以支付方式改革为切入点，构建医、患、保三方共赢的分级诊疗制度。
  2011年，原山西省卫生厅印发了《关于做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》（晋卫农〔2011〕13号）、《关于做好新农合住院按病种付费有关工作的通知》（晋卫农〔2011〕9号）。其中门诊统筹基金实行总额预算付费，以乡镇为核算单位，按年预算、按月考核付费，由乡镇卫生院负责统一管理、包干使用。住院费用实行按病种定额付费，制订《山西省新型农村合作医疗按病种付费病种推荐目录》，首次选择57个病种先行试点，在县域内推行按病种定额付费，对控制住院费用过快上涨起到了一定作用。但由于所含病种有限且多为简单疾病，临床上部分病情发展复杂、病程常发生变异的病种则难以管理，对总住院费用的控制作用较为有限。因此，2013年山西省开始在县级医院推行按床日付费的单元付费模式。将住院病人分为手术、非手术、急危重症和儿科四大类，分类确定床日付费标准，同时，为防止医院推诿和拒收重病患者，对疑难危重病人仍执行按项目付费。“床日付费 项目付费”的混合支付方式改革，对实现县域内医疗机构和病种“两个全覆盖”起到了积极的推动作用。
  通过实施门诊总额预算付费，门诊基金使用率逐年提高，门诊就诊率大幅上升，乡镇卫生院门诊转住院的问题得到有效解决，乡村卫生服务能力不断改善。住院混合付费方式实施成效主要体现在四个方面：一是医疗机构的变化。改革后医疗机构次均费用下降，平均住院天数减少，药占比下降；医疗机构建立内部控费机制，由医院与科室、科室与个人分别签订控费责任书，自我约束机制初步形成；部分县级医疗机构建立新农合支付方式改革奖惩机制，将支付方式改革收益的一定比例与医务人员绩效挂钩，调动了医务人员参与改革的积极性和主动性。二是参合患者的变化。县域内住院比重上升，流向趋于合理；政策补偿比和实际补偿比差距缩小，自费药品比例降低；患者对定点医疗机构服务质量满意度提高。三是新农合基金使用的变化。定点医疗机构普遍建立了自我约束机制和风险分担机制，对抑制医疗费用不合理上涨，降低基金运行风险，提高新农合保障水平产生了明显效果。四是新农合经办机构的变化。新农合经办机构从事后逐一审核患者的处方、病历、收费清单，确认诊疗用药和收费的合理性，计算补偿金额等繁琐的工作中释放出来，加大了医疗质量控制、定点医疗机构监管、基金运行分析的工作量，提高了管理质量和效率。
  同时山西省以按病种管理、差别化支付为抓手，建立分级诊疗新格局。2014年9月，首选18个县（市、区）试点新农合住院按病种分级诊疗工作。主要做法如下：一是确定分级诊疗病种范围。首先各县可结合县域内医疗机构诊疗服务能力，依据“ICD-10”编码规范疾病名称，确定适合本县、乡医疗机构开展的诊疗病种范围。然后县域内各级医疗机构在能力范围内选择分级诊疗病种范围，实行打包付费。二是改革新农合支付方式。对县域内确定的分级诊疗病种，新农合实行差别化支付政策，即县域内按病种定额付费，县域外限额补偿。以急性阑尾炎为例，县级医院每例病种费用4000元，新农合按75%支付3000元，个人自付不足1000元；乡镇卫生院病种费用1500元，新农合按85%支付1275元，个人自付225元；患者自愿到县外医疗机构住院，执行县级医院病种费用标准，新农合按照三级医院55%的补偿比例再降20%进行补偿支付。
  通过推行按病种分级诊疗和差别化支付政策，激发了县域内医疗机构发展的内生动力，试点工作取得阶段性成效。一是县域外转诊率得到有效控制。与试点前相比，18个试点县县外转诊率平均下降14%。二是县域内就诊率稳步提升。较试点前提高4%，比全省平均水平高3%。三是新农合实际报销比大幅提高。县级医院和乡镇卫生院实际报销比分别达到75%和85%以上，较试点前（62%、75%）提高了10个以上百分点。四是医疗费用过快上涨的势头得到遏制。县级医院在不断提高诊疗服务能力，扩大病种数量范围的前提下，出院次均费用平均下降15%，群众自付费用平均降低300元—500元，降幅10%左右，次均出院费用和群众自付费用均低于全省平均水平。
  今年起，新农合按病种分级诊疗工作以县为单位，在全省范围内全面推进。山西省将通过广泛宣传动员、建立乡村医生签约和基层首诊制度、医疗机构上下联动、新农合差别化支付等措施，综合施策，重新构建分级诊疗新机制。