各药品配送企业：

根据我院临床诊疗需要，医院将于近日开始药品申报资料的接收工作，现将相关事宜公告如下：

一、申报原则（必须同时满足）

（一）属于“四川医保公共服务平台”挂网药品。

（二）属于附件1《新药品种申报目录》中包含品种。

（三）具备生产企业委托药品配送企业的药品配送委托书，并在“四川医保公共服务平台”中已确认配送关系。

（四）申报资料的递交单位具备拟引入药品的生产企业配送委托。

（五）各药品配送企业只能委托一人负责该公司所有品种的申报，若同一公司出现多人申报，经核查无误后，该公司所有申报视为无效申报。

二、药品申报材料（加盖鲜章）：

1.药品资料复印件（生产企业营业执照、药品生产许可证、药品注册批件、质检报告药品检验报告、药品说明书、“四川医保公共服务平台”挂网价格页面打印件）

2.申报企业资料复印件（营业执照、药品经营许可证、法人授权委托书、受委托人身份证）

3.药品申报承诺书（附件2）

4.药品廉洁准入承诺书（附件3）

5.药品质量保证承诺书（附件4）

6.药品生产企业品种授权委托书（附件5）

7．药品“两票制”承诺书（附件6）

8.药品价格申报表（附件7）

三、资料准备及递交要求 （纸质版本和电子版本均需要递交）

（一）请按照药品申报材料（序号1-8）要求准备纸质资料，（序号1一个品种准备一套资料，序号2-8准备一份即可）按顺序编号装订。同时准备U盘提供《药品价格申报表》（附件7）Word电子版本。

上述两套资料纸质版本和U盘一同用资料袋密封，封口处加盖单位鲜章，资料袋上注明申报配送企业名称、联系人、联系方式。若未密封，将不予接收。

四、递交时间及地点

递交时间：2025年3月27日上午8-12点。

地点：邛崃市第二人民医院门诊楼3楼采购办公室。逾期不予接收。不接受邮寄资料。

五、其他要求

（一）申报企业不得直接与相关临床科室及医生联系，违者取消该品种的申报资格。

（二）所有申报资料不接受任何形式的更正。凡因申报资料填写不全或错误影响遴选结果的，由配送企业自行承担后果。

（三）不接收涉嫌违规违法行为或按假劣药品被处罚或曾发生过严重质量事件的药品生产企业与配送企业的申报资料。

（四）本次药品申报材料不作退还。

六、公告时间：

2025年3月20日-2025年3月26日

特此公告，敬请配合。

邛崃市第二人民医院

2025年3月19日