为持续深化医疗保障制度改革，规范DIP付费运行管理，洛阳市积极推进DIP特例单议机制改革，通过全链条闭环管理，不断提升医保治理精细化水平，有力促进诊疗行为规范、医院管理精细化和医保基金安全可持续运行。

    一、锚定痛点堵点，明确改革方向。针对DIP付费推行中出现的部分定点医疗机构为控制费用成本，对住院天数长、治疗难度大的疑难重症患者存在推诿倾向；少数医疗机构因担心费用超支导致收益受损，出现诊疗不足、过度依赖常规病种收治；创新医疗技术的临床应用因费用核算问题面临推广受限等突出问题，洛阳市坚持问题导向，紧扣规范诊疗行为、提升管理效能、鼓励技术创新、保障基金安全四大目标，依据《关于印发洛阳市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）特病单议实施方案的通知》全面启动改革工作，通过建立科学规范的特例单议机制，为特殊病例的合理诊疗费用提供保障，引导医疗机构主动收治疑难重症，严格审核评审流程，遏制不合理用药、收费及诊疗行为，着力构建患者受益、医疗机构良性发展、医保基金可持续运行的共赢格局。

    二、健全闭环管理，夯实改革根基。构建“申请有标准、申报有规范、评审有依据、责任有分工”的全流程管理体系。一是明确申请条件，精准界定特殊病例。划定五类申请情形：住院天数明显高于该病种平均水平的病例；急诊入院的危急症抢救及疑难危重症抢救后转科的患者；预计医疗费用支付偏差金额较大的病例；近3年内获得国家、省级相关科技奖项或本市首次开展的创新医疗技术应用病例；经医保经办部门核准的其他特殊情况。同时明确，精神专科定点医疗机构不纳入特例单议范围。二是严控申报数量，规范申报流程。明确各定点医疗机构特例单议申请数量不超过本院普通住院出院总病例数的3‰，申报例数按整数计。申报需提交四类核心材料：特例单议申请表、病例申请汇总表（需纸质版和电子版同步提供）、评审意见表，以及完整的病历资料和住院费用汇总清单（加盖医院公章），其中电子病历按统一格式命名，确保材料规范、可查可核。同时，明确申报、初审、集中评审等各环节时间节点，强化流程刚性约束。三是构建三级评审体系，确保结果客观公正。建立“初步审核—专家集中评审—结果核定”的三级评审机制。初步审核环节，由各级经办机构对申请材料的完整性、填写规范性及费用合理性进行审核，对不合理费用逐项标注并说明理由。专家集中评审环节，市医保中心根据病例数量及专科类别，抽取不少于三名相关专科医疗专家组成评审组，严格执行回避制度，被评审机构及存在利益关联专家须主动回避。评审组按专业分组，对病例诊断准确性、治疗合理性、收费合规性、病案完整性等进行全面评审，明确四类不予通过情形，确保评审结论客观公正。结果核定环节，通过评审的病例在年度清算时按特殊病例核定分值结算，未通过的按原DIP分值执行，并对评审发现的违规费用予以拒付。四是细化责任分工，保障工作落地。明确定点医疗机构、县区医保经办机构、市医保中心责任分工，定点医疗机构负责提交真实、完整、准确的申报材料；县区医保经办机构承担材料收集、初审、反馈、报送及归档工作，指定专人配合市级工作；市医保中心负责城市区二级及以上医疗机构的材料处理，组建评审专家队伍，组织开展集中评审工作，形成上下联动、各司其职的工作格局。

    三、凸显改革实效，提升治理水平。特例单议改革实施以来，通过精准施策、闭环管理，改革成效持续显现，有力推动医疗、医保、患者三方共赢。一是诊疗行为更加规范。通过明确特例单议申请条件、统一评审标准，引导医疗机构坚持“因病施治”，不合理用药、重复收费、套餐式检查等问题得到有效遏制，累计纠正违规病例数1008例，拒付违规费用247.25万元。医疗机构病案管理、诊疗流程、主诊断主手术操作选择准确率等精细化水平显著提升，有效破解“怕超支、拒重症”现象，服务能力持续增强。二是基金使用更加高效。依托精准甄别、分级评审机制，既保障特殊病例合理费用支付，又实现医保基金“精准滴灌”。累计节约基金支出数157.35万元，弥补常规DIP付费对特殊病例补偿不足的短板，推动集采药品耗材优先使用，切实降低医疗成本，保障基金平稳可持续运行。三是群众就医更有获得感。疑难重症患者就医难、被推诿等问题得到有效解决，诊疗服务更加及时规范，创新医疗技术的推广应用为患者提供更多治疗选择。通过严控不合理收费和过度诊疗，全市住院患者次均费用增长率同比下降8个百分点，群众就医负担有效减轻，幸福感、满意度不断提升。四是医保治理能力全面提升。构建科学规范的特例单议机制，完善DIP付费制度，填补特殊病例费用核算的政策空白，形成“材料标准化、审核规范化、评审专业化、责任明晰化”的工作模式，打造可复制、可推广的医保支付改革“洛阳经验”，推动医保治理精细化、科学化水平迈上新台阶。