为保持基金监管高压态势，有效防范基金安全风险，切实发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全人人有责、自觉抵制违法违规行为的良好社会氛围，现将云南省医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”部分典型案例通报如下：

    一、普洱市墨江正睿医院虚假住院等违规使用医保基金案

    2025年6月27日，墨江县医保部门对墨江正睿医院开展专项检查，抽查9名住院参保人，存在6名参保人不在院，遂开展深入调查。经查，2025年1-5月期间该院存在疑似虚假住院、诱导住院、伪造医学文书、低标入院和挂床住院等违法违规情形93人次，涉及医疗费用总额258240.12元，违规使用医保基金205269.65元。针对上述违规行为，墨江县医保部门对医院负责人进行约谈、责令改正，对其暂停拨付医保费用4个月，并将相关线索移交纪检监察机关和公安机关进一步处理。

    二、大理市喜洲镇卫生院违规使用医保基金案

    大理市医保局于2025年5月28日接到举报信，反映大理市喜洲镇卫生院中药房存在套换医保药品套取医保基金的情况。经查，喜洲镇卫生院将不可报销的药品板蓝清热颗粒、参苓健脾胃颗粒串换为可报销的药品感冒疏风颗粒、舒肝颗粒上传医保信息系统结算，涉及违规金额6.49万元；感冒疏风颗粒、舒肝颗粒、板蓝清热颗粒、参苓健脾胃颗粒存在进、销、存不相符的问题。此外，喜洲镇卫生院还存在医务人员之间相互登录对方账号进行开方、医务人员兼任药房工作人员、对医院药房出入库监管不到位等管理问题。

    大理市医保局于9月3日对喜洲镇卫生院作出行政处罚，追回违法违规使用的医保基金6.49万元，处2倍行政罚款，两项共计12.99万元；约谈喜洲镇卫生院负责人，责令整改违法违规使用医保基金的行为。目前，违规费用和行政罚款已全部追回。

    三、迪庆州某药店跨区域医保基金套现案

    2025年2月19日，迪庆州医保局通过大数据分析发现，某零售药店2024年12月异地就医结算款异常增长，涉及参保人参保地均为上海市，且全部购买北京同仁堂安宫牛黄丸。

    2025年2月21日，迪庆州医保局对该药店进行行政检查，发现药店通过微信平台与一名为“H”的顾客联系，该顾客发送异地参保人的电子医保码截图用于购买药品，并通过快递寄送药品。因药店无法提供药品去向的问题，迪庆州医保局请求公安部门协助核查。经技术溯源，发现药品寄往外省的同一地址，另一家药店同样存在向同一地址寄送药品的记录。经医保部门进一步调查，发现该药店通过微信名“H”牵线，由另一名顾客“A伟”添加店员微信，使用深圳参保人医保码购买同一种药品并寄送至外省同一地址。

    针对上述情况，迪庆州医保局通过“国家医疗保障信息平台”等机要渠道发送异地协查函，部分参保地已回函查实参保人套取个人账户行为。迪庆州医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对涉事2家零售药店分别作出中止医保服务结算3个月、12个月，处违规基金2倍、5倍的罚款，下一步将按规定将案件移送至公安部门处理。