为贯彻落实国家、省医保局关于加强基金监管的决策部署，鹰潭市医疗保障局坚持以人民健康为中心，聚焦监管“广度、深度、精度、力度、温度”五个维度，系统施策、精准发力，全力构建全链条、智能化、高效能的基金监管新格局，切实维护医保基金安全可持续运行。

    一、拓展监管“广度”，实现全域覆盖无死角

    我局推动监管触角向纵深延伸，确保覆盖“机构、人员、险种、环节”四个全部。一是检查对象全覆盖。飞行检查与日常巡查相结合，实现对全市所有定点医疗机构、零售药店、经办机构的常态化监管，并将参保单位、参保人纳入监督视野。二是险种业务全覆盖。监管范围涵盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、生育保险等所有医保业务，确保基金在每一个支付环节都受到严密监控。三是重点领域全覆盖。针对骨科、心内科、检验检查、康复理疗等欺诈骗保高发领域，开展专项治理与“点穴式”突击检查，坚决消除监管盲区。

    二、挖掘监管“深度”，推动系统治理长效化

    我们坚持“当下改”与“长久立”相结合，推动监管从问题整治向源头预防、制度建设深化。一是深化专项整治。在巩固打击欺诈骗保高压态势基础上，聚焦“假病人、假病情、假票据”等深层次问题，强化部门协同与数据共享，健全线索移交、案件通报机制。二是强化技术赋能。深化药品追溯码在鹰潭本地的落地应用，严厉打击回流药、串换药品等行为；积极探索人工智能技术在DIP付费审核、医疗影像智能识别、病历内涵质控等场景的应用，提升发现隐蔽违规行为的能力。三是完善制度根基。加快落实《医疗保障基金使用监督管理条例》地方配套措施，研究制定适合鹰潭实际的定点机构协议管理细则、个人账户使用监管办法等，扎紧制度笼子。

    三、提升监管“精度”，依托智能手段靶向发力

    依托智慧医保平台，推动监管模式从“人海战术”向“数据跑路”、“智能研判”转型升级。一是构建智能监控模型。利用大数据分析，建立针对住院费用异常增长、门诊高值药品滥用、分解住院、低标准入院等本地高发风险的监控模型，实现精准预警。二是推行分类精准处置。对监控发现的疑点线索，根据违规情节、造成基金损失、整改态度等因素，细化分类处置标准，综合运用约谈、拒付、暂停结算、解除协议等阶梯式管理工具。三是开展精准宣传教育。针对医疗机构管理者、临床医师、药师、参保群众等不同群体，制作差异化、案例化的宣传素材，通过“以案说法”进医院、进社区、进乡村，提升各方守法合规意识。

    四、加大监管“力度”，保持高压震慑常态化

    始终保持基金监管高压态势，让欺诈骗保行为无处遁形。一是检查惩戒并重。对基金支出异常、群众举报集中、既往检查问题较多的机构，提高飞行检查频次与深度。对查实的欺诈骗保行为，坚决依法依规从严处理，该曝光的曝光、该移送的移送。二是强化部门联动。深化医保、公安、卫生健康、市场监管、纪检监察等部门的“行刑衔接、行纪衔接”机制，完善联合检查、信息共享、案件移送、结果互认流程，形成监管合力。三是突出典型震慑。定期公开曝光一批典型案例，详细披露违法违规手法与查处结果，强化“骗保必惩、违法必究”的社会共识。

    五、传递监管“温度”，坚持刚柔并济优服务

    监管既有雷霆手段，也有春风化雨。我局致力于构建“服务、管理、监督”三位一体的治理模式。一是强化事前事中提醒。加快推进智能监控系统与定点机构HIS系统对接，在医生开具处方、进行结算等关键节点设置合规性提示，将问题拦截在发生之前，降低机构无意识违规风险。二是推行柔性执法与教育引导。对首次发生、情节轻微、未造成基金损失或及时整改的违规问题，更多运用指导、约谈、警告等柔性方式，督促其自查自纠。三是探索信用激励管理。研究建立定点医药机构医保信用评价体系，将信用评价结果与检查频次、预算分配、绩效考核等挂钩，激励机构诚信自律，营造“不愿骗、不能骗、不敢骗”的良好氛围。