一、出台背景

    按照国家医保局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）和省医保局《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行动推进方案》（冀医保字〔2022〕1号）要求，河北省医疗保障局印发《河北省省本级按病种分值付费（DIP）医疗费用结算办法（试行）》的通知，明确DIP结算办法，目前，原省医保局省财政厅《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构费用结算办法》（主要是按项目进行付费结算）已不适用，依据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）中“根据基金收入、DIP医保基金支出，结合协议管理、考核、监测评估等因素，开展年度清算”的要求，研究制定《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构费用结算办法》，对于保障医疗保障基金安全、规范引导各方行为发挥着不可替代的作用。

    二、政策依据

    《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《河北省人民政府关于印发河北省医疗保障基金监管办法的通知》(冀政字〔2019〕28号)、《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）等文件规定,结合省本级职工医疗保险基金运行实际,制定本办法。制定了《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构费用结算办法》

    三、主要内容

    《结算办法》共7章25条，包括总则；预付周转金管理；药店、门诊医药费月度结算；住院医药费月度结算；违规费用处理；医药费清算;附则。

        （一）总则。共6条内容，包括制定本《结算办法》的文件依据、适用范围、质量保证金扣除流程、定点医疗机构医药费结算方式、资金申请拨付流程等。

        （二）预付周转金管理。共3条内容，明确了预付周转金拨付范围与标准，周转金使用情况进行监督检查，确保周转金使用合理。

        （三）药店、门诊医药费月度结算。共2条内容，明确了定点零售药店、定点医疗机构门诊的医药费、门诊单独病种等医疗药费用支付方式。

        （四）住院医药费月度结算。 共3条内容，明确了住院医药费的结算方式、周转金制度、DIP区域调节金制度、DIP月度结算中分值、点值、系数、月度总额的确定。

        （五）违规费用处理。共1条内容，明确将省本级定点医药机构全部纳入医疗保障智能监控系统,按照协议进行违规处理及纳入年度考核。

        （六）医药费清算。共3条内容，明确了对定点医药机构年度清算的时间、方式。

        （七）附则。共7条内容，明确了其他医药费用结算方法本办法自2024年1月1日起实施，定点医药机构2023年度清算，同样按照本办法执行。《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构费用结算办法》（冀医保规〔2020〕6号）、《河北省医疗保障局 河北省财政厅关于省本级职工医疗保险周转金预拨付的通知》（冀医保字〔2019〕1号）同时废止。

    四、《结算办法》的主要意义

    制定《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构费用结算办法》，能够充分调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，减轻患者就医负担；充分发挥医保基金战略性购买作用，促进各级各类定点医疗机构明晰定位、分工协作、有序竞争和资源合理配置，提升医保精细化管理服务水平和医保基金使用效益，推动医疗服务高质量发展，不断提高人民群众的获得感、幸福感、安全感。