孙华、龚雪飞、耿晨

　　【摘要】医疗保险异地就医管理，一直是医疗保险工作的难点，是全民医保制度下亟待解决的重大问题，是加强和完善公共管理和公共服务的重要课题。本研究就我国当前异地就医结算现状，及在新医改的形势下，就福建、江苏、深圳、广西、湖南、西宁、上海、浙江、及南通的探索性实践，从体制层面、管理层面和服务层面，进行了总结和分析。提出，异地就医结算管理作为一种公共物品，应该成为社会的常态，需要国家层面承担责任，借鉴欧盟经验，制定基础政策，成立协调机构机制，以构建符合新医改要求的、新型的、面向未来的全国异地就医结算管理政策框架及管理模式。

　　【关键词】 医疗保险　 异地就医　 结算管理

　　Abstract ：Health insurance is different, medical management work of medical treatment insurance, medical insurance system is the important problem under urgent is to strengthen and improve public administration and public services. This study will present situation, and the different medical settlement in the new situation of medical, fujian, guangxi, hunan province, shenzhen, Shanghai, zhejiang, xining, nantong and exploratory practice, from the system, service and management level, are summarized and analyzed. Put differently, seek settlement management as a kind of public goods, should become the norm of society, the national level, the responsibility for basic policy, experience and coordination agency established by constructing a new mechanism, with the requirements of the new medical, facing the future of the different medical settlement management policy frame and management mode.

　　Key-words：Medical insurance Different medical Settlement management

　　从我国实施城镇职工基本医疗保险制度以来，异地就医结算一直是医疗保险的重点和难点。国家新医改意见和近期重点实施方案（2001—2011年）中分别明确提出的“以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务”，“以建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法”应是当前和今后一段时期，需要着力解决的重点工作。

　　一、异地就医管理的概况

　　（一）异地就医管理及异地就医人员的概念

　　我国针对异地就医目前并没有十分明确的定义，在医疗保险范畴内，“异地”一般是指参保人员的统筹地区以外的其他国内地区；“就医”则是参保人员的就医行为。异地就医可以简单定义为：参保人员在其参保统筹地区以外发生的就医行为。异地就医管理则是医疗保险经办机构，根据相关政策组织实施办理异地就医业务中，属于医疗保险管理的全过程。管理范围包括异地就医人员的登记管理，就医行为管理，发生的医疗费用审核、待遇支付以及调查等具体业务。

　　据此推之，在统筹地区（不包括港澳台地区和国外）以外就医的人员都可统称为异地就医人员。为便于管理，目前我国通常将异地就医分为长期和临时两种，但未对具体的时间期限作出统一规定，由各统筹地区各自确定，现在一般有六个月和一年两个标准。在标准规定期限以上的为长期，以内的为临时。南通市对“长期”、“临时”的规定较为具体：“长期”为在异地工作或居住6个月以上的参保人员；“临时”为因公出差、学习、探亲等原因在异地急诊和异地转诊的参保人员。

　　各统筹地区在上述不同的异地就医管理中所具有的不同特点，在待遇支付、管理方式上又都有不同的政策和规定。

　　（二）我国异地就医管理基本情况

　　到2010年第一季度，我国职工医保参保人数为2.22亿人，居民医保参保人数为1.83亿人，新农合参合人数为8.5亿人，全国城乡超过12亿的人有了基本医疗保险，参保（合）率超过92%，提前两年实现中央要求参保（合）率达到90%以上的目标。

　　据人社部社保中心2007年抽样调查及分析数据显示，我国各统筹地区异地居住的参保人员有450万人，异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%，在异地发生的住院费用占医疗总费用的12%。具体占比情况是，异地就医登记人数占当地职工医保参保人数总体比例为1.47%，产生的医疗费用占当地职工医保总费用的比例为1.91%，异地安置退休人员的比重占各类异地就医登记人员总体比例为71.41%，他们的异地就医医疗费占各类异地登记人员医疗费总体比例为72.69%，异地就医人员普遍反映的垫付费用和报销周期长这两个问题的比重，分别占到调查总量的73.7%和60%。

　　（三）我国异地就医管理的特点

　　目前，我国医疗保险有2600多个统筹地区，各省市之间、省内各城市之间、市县之间都存在跨地区之间的人员流动，异地就医的区域和人员定居的分布十分广泛。尽管如此，异地就医结算还是呈现出定居和就医相对集中的特点，主要表现在：

　　1、退休异地定居有着一定的地域性。这类人员相对比较集中于国内的大城市或东部发达地区，上海市约有70%的异地定居退休人员集中在江浙两省，仅长居在江苏省南通市的就有8000多人，南通市2009年办理长居的8984人员中有3000多人在上海；四川省眉山市有34.2%的异地定居退休人员集中在上海；福建三明市的异地退休人员则在省内以厦门、福州等城市最多，外省以江浙及上海为主；南通所辖六县（市）的退休人员，2009年就有869人异地长居在南通市区。

　　2、异地转诊方向相对较为集中。人社部社保中心的调查还显示，异地就医人员的流向普遍集中于大城市和经济发达地区，排在前五位的地区依次为上海、北京、广东、浙江和江苏。异地转诊方向也同样集中于各统筹地区的省会城市以及北京、上海等医疗卫生水平发达的地区。仍以南通为例，2009年办理转诊的910人次中，有800多人次选择转往上海。除上述原因外，可能与临近上海也有一定的地理因素。

　　同时，异地就医结算的类型还具有以住院和事后报销为主的特点。

　　目前，我国各统筹地区对异地就医人员的待遇支付方法主要有三种，一是费用包干型。医保经办机构按固定待遇额度包给参保单位，包干单位结余留用,超支自负，职工在当地定点医疗机构就医自付现金后,回包干单位报销。上海市对十几家大型企业就是采用此方式，包干费用接近1个亿，涉及的异地在职和退休人员达3万人；二是事前发放型。目前包括南通在内的大部分统筹地区，将个人账户资金直接发放给异地参保人员，用于支付异地定居人员的门诊费用；三是事后报销型。即是异地人员在异地就医先垫付医疗费用，事后再到统筹地区报销，我国现在异地就医人员的医疗费用报销主要是这种类型。

　　这三种方法有利有弊，费用包干型有利于简化管理，方便参保人员，但削弱了社会保险的互济性，与社会保险管理和服务的社会化相矛盾；事前发放型操作比较方便，但也让基金无法充分体现社会保险的补偿性，使个人账户资金沦同为津贴补助；事后报销型的缺陷是管理比较复杂，工作量大，费用控制困难。

　　二、现有异地就医结算管理办法

　　异地就医结算涉及政策、技术和管理服务等多个方面，但最终反映是在管理服务层面上，在当前统筹层次较低、各地政策差异较大、尚不能实现全国、全省、全市联网的情况下，许多省市积极通过管理手段和技术手段并用的方式，采取多种办法改进异地就医管理服务工作。江苏、福建的全省联网，统一平台建设；深圳、南通、杭州、湖州市的跨省定点，即时结算；南通市的市内联网结算；南通、嘉兴市的委托代办以及广西的规范化管理、西宁的分类管理等模式，频有代表性。

　　（一）联网结算。主要是省内、市内联网结算和跨省联网结算，这是从根本上解决异地就医结算问题的方向。

　　（二）省内联网结算。2005年福建省实现了异地就医结算，成为全国第一个医疗保险全省联网的省份。其主要特点有：全省联网。联网在技术开发层面采用三层次架构，通过网络将原本独立的网络连接起来，组成一个新的网络架构，以实现省、市、县、乡四级联网；启用统一规范药品目录和诊疗目录及诊疗项目编码。实现新网络、新编码、新结构、新信息分析决策支持系统等；建立全省结算中心。为异地就医管理服务信息交互建立了中枢系统，负责全省参保人员异地就医业务费用结算。

　　（三）市内联网结算。主要是地级市与所辖县（市）之间的联网结算，为下一步省市统筹和全省联网打下了基础。此种做法较为成熟的南通市、及湖南省的一些地级市。

　　南通市所辖六县（市）长居和转诊市区的参保人员，领用了市内异地专用社会保障卡后，将他们视同市区参保人员，持该卡可在市区定点医院和零售药店直接刷卡结算，每月由市级经办机构与六县（市）经办机构，按一定比例进行基金结算；市区长居六县（市）的参保人遇，也是采取同样办法在居住地即时刷卡结算。

　　其主要特点有：统一异地就医对象和定点单位、统一异地结算年度和待遇标准、统一异地就医方式和费用结算；居住地的参保人员享受到参保地的同等待遇。

　　（四）跨省联网结算。这种方法适用于异地就医人员比较集中的地区，但联网成本相对较高，主要是参保地医保经办机构与就医地医疗机构、经办机构之间联网。上海市医保中心与南通市去年7月1日开通点对点双向异地就医联网结算，其特点是采取技术联网延伸服务窗口，实现两地医保经办机构之间的异地就医联网结算。杭州、湖州等市与上海市经办机构之间的单向联网，基本上属于同一类型。而深圳的特点在于放开定点，区域联网和统一信息标准，参保人在广州的定点医院可直接刷卡结算。

　　（五）委托就医地代办。这种方式适用于异地就医人员较为集中的地区，采取参保地经办机构委托就医地经办机构，代办参保地异地就医人员管理服务业务。上海市与嘉兴、安吉县通过经办机构间的协作，解决双方异地就医的结算问题。

　　上海与南通两市医保经办机构在实现点对点双向联网的基础上，建立了互设窗口、委托协查和委托报销的联动协作互信机制，使两市异地参保人员都能享受到“同城待遇”。实施以来，南通委托上海办理1008人次，费用188万元；上海委托南通办理819人次，费用219万元。

　　广西为异地参保人员异地就医建立了规范的准入条件和办法、相关手续和时间，以个人为单位建立少数分散异地就医人员数据库的同时，又以用人单位为单位，建立单位集中管理的异地就医人员数据库；而西宁则区分临时和长期，在支付结算上分类管理，居外一年以上的，个人账户拨付给个人，统筹支付的医疗费按西宁地区上年度同类人员人均住院医疗费为标准核报，首次支付报销金额的80%，剩余20%在复核后三个月内付清，转外人员医疗费个人自付20%后，按规定比例报销。

　　从以上可以看出，一些省市已开始做异地就医管理服务的地方性接口工作，管理协调机制已有初步的进展，也试图在较小区域内实现医保各项标准的统一，在一定程度上缓解了异地就医人员的结算困难。南通市就是在积极探索，综合运用这些模式的前提下，对少部分长居边远地区的参保人员辅以邮寄报销方式，较好解决了异地就医参保人员医疗费用报销难的问题。

　　但由于体制政策、管理服务和技术手段等方面的种种制约，这些区域性的探索也难以在中西部地区推开。从异地就医管理问题的本质及现状和实践情况看，目前通常的这些管理办法，在具体的管理上还存在着异地就医行为难以有效控制、管理成本高难度大、医疗费用结算滞后个人负担过重、异地参保人员骗诈保行为时有发生等问题，都需要汲取国外先进的异地就医管理办法和经验，并加之运用，在更高层面的制度设计上进一步加以改进和完善，构建符合我国国情的异地就医结算管理办法政策框架。

　　三、欧盟跨国就医管理方式及经验

　　欧盟国家是现代社会保障的发源地，流通性人口带来的异地就医问题与我国人口流到就医特点有诸多相似之处，我国有31个省、直辖市和自治区，欧盟社会保障范围是31个国家，具有31个不同的社保系统数，欧盟组织实际上是在31个统筹单位之上发挥着积极的协调作用，其社会保障的实践对我国具有重大的借鉴意义。数据表明， 2006年欧盟公民中大约有4亿人次流动于欧洲其他国家。在意大利和卢森堡,平均每年因国内无相应服务申请到国外接受治疗的就超过10000人次。

　　（一）欧盟国家异地就医主要类型

　　欧盟跨国异地就医类型为：本地居住、异地工作就医；短期旅居跨国就医；退休异地安置就医；异地计划就医。这四种跨国就医方式费用结算的相同点是：流入地的医疗机构向流出地的医保机构申报费用，其差异主要体现在个人自付比例方面，与以工作还是生活为目的、自愿还是被动以及居留时间长短有关。

　　总体来说，除了异地计划就医，其他三种情况下的异地就医都需要使用欧盟医疗保险卡。

　　（二）欧盟层面设立专门的异地就医管理和协调机构

　　在跨国异地就医管理和协调当中，欧盟层面的欧盟委员会、欧洲议会以及欧洲法院等几个组织共同发挥合力作用。　　

　　1、欧盟委员会作为执行机构扮演核心推动者角色,主要负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议，如引入和推进使用欧洲医疗保险卡的提议，制定社会保障相关法律和政策的提议。

　　2、社会保障委员会(Social Protection Committee)和经济政策委员会(Economic Policy Committee)提供跨国就医政策咨询服务。

　　3、欧洲议会听取和审议欧盟委员会报告执行进度以及制定部分社保法规。

　　4、社会保障委员会审核欧盟委员会制定出来的政策，依据多数通过原则，政策通过之后成员国就需要对自己国家的政策作出一定修改。成员国也可以向欧盟委员会推荐政策。

　　5、欧洲法院经常受理一些不在欧盟《欧共体1408/71号条例》(Regulations EEC N0,1408/71)和《欧共体574/72号条例》(Regulations EEC No.574/72)规定范围内的公民医疗服务方面的特殊案例。这种情形一般是因为欧盟公民认为在欧盟规则下，国内的法律侵犯了他们的权利。

　　（三）共同框架下制定开放协调、协调机制

　　欧盟委员会建立了一个欧盟层面的跨国异地就医的共同框架，该框架主要包括以下几方面：确定欧盟层面所有卫生系统间的共同原则，以及医疗保健的标准；明确跨国医疗保险的详尽框架；确定患者跨国就医的权利和设定限制；成员国间在医疗保险领域的合作，包括检查和处方的互相认同、数据收集、服务信息的自由传递、医疗质量和安全标准等。

　　还建立了一个推动解决欧盟患者流动问题的医疗服务和医疗保障高层专家工作组(the High Level Group on Health Services and MedicalCare)。该工作组2004年开始工作，它召集来自所有成员国的专家，致力于欧盟国家在医疗服务和医疗保险方面的具体合作。

　　（四）制定欧盟统一的医疗服务接续和医保关系可携带实施细则

　　欧盟早在30多年前就开始针对成员国之间的社会保障协调问题制定专门法令。并多次进行调整与扩充，最终形成《欧共体1408/71号条例》(Regu,lations EEC No.1408/71)和《欧共体574/72号条例》(Regulations EEC No.574/72)。主要内容有：

　　1、医疗服务连续性。最高层面政策规定医疗保险关系的“国民待遇原则”和“工作地原则”，医疗保险相关法令则明确规定欧盟公民在不同医疗机构和医生间就诊的连续性。《欧共体1408/71号条例》规定：只要欧洲公民（可能是来自其他成员国的移民）加入了某成员国的社会保障计划，那么该国就应当赋予他与本国国民同等的权利与义务。

　　2、医疗保险关系可携带。欧盟在跨国异地就医医疗保险协调上适用累计的原则，流入地的医疗保险经办机构必须考虑这个人在流出地的相关“纪录”，采取“累计”方式。这保证了人员流动时医疗保险资格和权利的连续性。

　　3、报销范围和标准。医疗服务涉及现金和实物补偿两种方式，法令规定跨国异地就医人员享受不高于在流出地就诊的补偿待遇的原则，并且需要承担额外医疗费用带来的负担加重的风险。

　　4、使用统一表格和医疗保险卡。欧盟组织中推广标准化E系列表格（E forms）和“欧洲医疗保险卡（EHIC）”，统一跨国就医医疗保险信息标准。E表格的作用主要体现在信息获取申请、社保接续、社保记录、待遇证明、应对特殊情况以及费用报销等方面。E表格面向对象包括一般参保者、参保者亲属、雇员的雇佣者以及医疗保险管理机构；欧洲医疗保险卡具有信息的辩别功能，可以实现跨国凭卡看病和就地报销。

　　四、构建我国异地就医结算的政策框架

　　解决我国异地就医结算管理的问题，需要突破现行制度及技术手段，还要与医疗保险整体发展相结合，既要注重解决问题的根本性，也要重视解决问题的现实性和有限性。当前，要针对现状，立足现有条件，借鉴欧盟做法和经验，从国家层面制定相应的公共政策，并根据医疗保险发展趋势，循序渐进提高统筹层次，逐步实现市级、省级统筹。之前，完善托管机制，最终完成全国性的异地就医人员托管管理制度。为此，建议：

　　（一）国家层面

　　1．建议建立全国异地就医管理协调机构。在中央和省一级分别设立协调中央部门之间、各省之间和各统筹地区之间的异地就医协调机构，负责统筹、规划异地就医结算的协调管理。中央和省级层面各有分工，构成完整的协调系统。同时，在中央一级协调机构组建异地就医结算管理专家组，为决策提供政策建议和学术支持。

　　2．建议制定全国异地就医的基准政策。目前，各地在缴费基数、缴费年限及待遇标准方面有较大差异，因此，协调机构要设定最低保障条件和标准、规范结算办法，在各统筹区域之间实现异地就医结算的统一标准。同时，为保证医保关系的顺畅接续，还需要对参保年限采取“累计”原则，明确职工医保、居民医保和新农合三大制度各自内部和三者之间的关系接续，及异地就医结算的管理原则和办法。

　　3．建议赋予医疗保险经办机构行政管理职能。多年来，我国重视医疗保险制度建设，而轻视了经办机构本身的管理体制问题。目前，全国医保经办机构大多集决策、经办、管理、监管等多种角色于一身，但其性质却有机关、参照机关管理和公益性事业单位三种。如属公益性事业单位，各经办机构现在行使的对基金、就医和医疗行为的监管就没有法律依据，更没有对异地就医行为协同监管的权限和提供相应服务的义务。中央明确赋予医保经办机构行政管理职能，名正言顺、体制一致，将有利于建立经办机构间互信和委托机制，提高工作效率，有效防范道德风险，防止基金流失，从根本上改变目前异地就医人员“无人管”的现象。

　　4．建议制定统一结算和技术标准。借鉴欧盟做法，以省为单位，建立统一数据库标准、统一结算项目代码、统一社会保障卡、统一计算机操作系统的基础上，全国统一异地就医结算手续，统一医疗机构的医疗费用结算和发票格式，使异地就医结算标准化，从而改变目前异地就医医疗费用票据五花八门的情况，有效防止虚假异地就医行为的发生。医院和医保经办机构间的信息传递，也使用全国通行的标准化表格，并在不同人群、相关机构中使用，实现互认。

　　（二）省级层面

　　1．建议提高医疗保险统筹层次。提高统筹层次是大势所趋，是解决异地就医结算管理问题的根本之道。把目前的县级统筹提至地级市或省级统筹，从绝大多数地区来看，是具备条件、切实可行的。以南通市为例，六县（市）的经济情况、政策的差异情况都比较小，在市内异地刷卡结算的基础上，只要各级政府高度重视，稍加投入，完成能够先行突破，实现本地区的市级统筹。

　　目前，人社部已经制定了为期三年的“提升统筹层次专项行动”，目标是到2011年，全国80%的统筹地区基本实现市级统筹。作为医改配套文件之一的“医疗保险异地就医结算管理服务工作指导意见”也正在拟定当中。

　　2．建议建立省内区域合作机制。异地就医协管的需求和优点显而易见，在当前情况下，无疑是缓解异地就医结算难的好办法，要总结现有好的实践经验，进一步完善托管合作机制，在异地就医人员的登记管理、受理报销申请、配合异地调查等各项配套措施方面更加明确、细化，增强可操作性，实现异地与统筹地区之间的能量互换，形成互为异地、适合区域一体化的制度政策体系和管理服务方式。

　　异地就医结算管理是一个系统化的管理工程，涉及到社会稳定、制度建设、基金安全、经办能力等多个领域。破解异地就医结算难题，还有待医疗保险统筹层次的提高和政策体系的逐步统一规范；解决异地就医结算管理问题将是我国医疗保险经办管理长期、系统的工作，更是我国医疗保险制度的一场“革命”。

　　参考文献

　　〔1〕王虎峰 全民医保制度下异地就医管理服务研究　　 中共中央党校学报 2008.6

　　我国城镇职工医疗保险异地就医管理服务研究　 医院领导决策参考(内参)， 2009.12.

　　〔2〕孙光德、董克德　 社会保障概论　　　 中国人民大学出版社 2004.

　　〔3〕姜日进等　 医疗保险参保人员异地就医管理的探讨　　 中国劳动保障出版社 2005

　　〔4〕胡大洋　 广覆盖呼唤社会化——关于推进医疗保险社会化管理服务系统建设的思考 中国劳动保障出版社　 2005.