市人力资源社会保障局等关于小城镇基本医疗保险门急诊统筹有关结算事项的通知

沪人社医（2012）390号

各区县人力资源和社会保障局（医疗保险办公室）、医保事务中心，各定点医疗机构：

　　按照《上海市人民政府办公厅关于本市试行小城镇基本医疗保险门急诊统筹搞好被征地人员门急诊医疗保障的通知》（沪府办发[2012]45号）的要求，从2012年7月1日起，试行小城镇社会保险（以下简称“镇保”）医保门急诊统筹，现就有关结算事项通知如下：

　　一、关于镇保门急诊统筹的结算

　　（一）定点医疗机构结算

　　从2012年7月1日起，选择参加镇保医保门急诊统筹的人员按规定在本市定点医疗机构门急诊治疗所发生的医疗费用，属于镇保医保基金支付的医疗费用予以记账，其余部分由个人自负。

　　镇保医保门急诊统筹实施前已参加镇保的人员，可先用门急诊补充保险当年账户资金支付个人自负的费用，当年账户资金不足支付部分由定点医疗机构向参保人员收取。

　　记账的医疗费用及门急诊补充保险个人当年账户资金支付的费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保事务中心申请结算。

　　（二）零星报销

　　选择参加镇保医保门急诊统筹的参保人员在本市因未携带就医凭证急诊等原因，所发生的属于镇保医保基金和门急诊补充保险个人当年账户资金支付的医疗费用，先由参保人员个人垫付，然后由参保人员凭其医疗保险凭证等有关资料，到邻近的区县医保事务中心报销。

　　二、关于结算报表和结算申报表的填报

　　镇保医保门急诊统筹费用和小城镇补充医疗保险个人账户资金支付费用的结算表和结算申报表的样式和填写说明见附件。

　　自2012年9月起，各定点医疗机构应将其记账的镇保门急诊统筹费用和小城镇补充医疗保险个人账户资金支付的费用，按规定填写《上海市小城镇医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算表》及相关结算申报表后进行申报。

　　上海市人力资源和社会保障局

　　上海市医疗保险办公室

　　二○一二年七月二十六日
上海市小城镇医疗保险门急诊医疗费用结算表、结算申报表和区县汇总表的填写说明　　一、填写依据

　　（一）定点医疗机构

　　定点医疗机构根据镇保人员的医疗保险凭证和门急诊统筹费用收据，填写《上海市小城镇医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算表》、《上海市小城镇基本医疗保险门诊急诊医疗费用结算申报表》、《上海市小城镇补充医疗保险门诊急诊医疗费用结算申报表》。

　　（二）区县医疗保险事务中心

　　1、定点医疗机构结算费用区县汇总表

　　区县医保中心汇总各申报单位的《上海市小城镇医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算表》，填写《上海市小城镇医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算区县汇总表》。

　　2、零星报销汇总表和结算申报表

　　区县医保中心根据门急诊零星报销的有关资料，填写《上海市小城镇医疗保险门诊急诊费用零星报销（帐户清算）汇总表》、《上海市小城镇基本医疗保险门诊急诊零星报销结算申报表》和《上海市小城镇补充医疗保险门诊急诊零星报销结算申报表》。

　　二、填写说明

　　（一）结算表

　　1、各表右上角编号的填写方法：填表医疗机构医保编码（9位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。

　　2、各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。

　　3、各表中“凭证编码”栏，填写参保人员的社保卡卡号。

　　4、各表中的“诊断”为当月首次就诊的诊断。

　　5、其他未尽事宜，参照上海市城镇职工医疗保险结算表的填写要求执行。

　　（二）区县汇总表

　　1、各表右上角编号的填写方法为：区县医保中心代码（2位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。

　　2、各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。

　　3、其他未尽事宜，参照上海市城镇职工医疗保险区县汇总表的填写要求执行。

　　（三）结算申报表

　　参照目前上海市城镇职工医疗保险结算申报表的相关填写要求执行。

　　三、各表勾稽关系

　　（一）定点医疗机构结算表

　　①（19）=（20）+…+（27）

　　②（19）=（8）+…+（18）

　　（二）区县汇总表

　　①（17）=（18）+…+（25）

　　②（17）=（6）+…+（16）

　　（三）零星报销区县汇总表

　　①（2）=（3）+（4）

　　②（6）=（7）+（8）

　　③（9）=（10）+（11）

　　④（12）=（13）+（14）

　　⑤（15）=（16）+（17）

　　⑥（5）=（6）+（9）+（12）+（15）

　　⑦（18）=（12）+（15）

　　上海市小城镇医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算表(A)

　　表号：沪医保镇保1-1甲表（A） 制表机关：上海市医疗保险事务管理中心

　　医疗机构名称（盖章） 20 年 月 编号：□□□□□□□□□—□□□□□□□

　　金额单位：元（列至角分）

序号 病人姓名 凭证编码 科别 就诊日期 就诊次数 费用总计 分类自负 自负 账户资金支付 统筹基金支付
在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休
（1） （2） （3） （4） （5） （6） （19） （20） （21） （22） （23） （24） （25） （26） （27）
1                            
2                            
3                            
4                            
：                            
：                            
：                            
：                            
：                            
20                            
本页小计                          
本期合计                          

　　填报日期： 年 月 日 医疗机构负责人： 财会负责人： 审核人： 制表人：

　　上海市医疗保险事务管理中心 监印

　　上海市小城镇医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算表(B)

　　表号：沪医保镇保1-1甲表（B） 制表机关：上海市医疗保险事务管理中心

　　医疗机构名称（盖章） 20 年 月 编号：□□□□□□□□□—□□□□□□□

　　金额单位：元（列至角分）

序号 凭证编码 诊断 诊疗费 治疗费 手术材料费 检查费 化验费 摄片费 透视费 西药费 中成药费 中草药费 其他 费用总计
（1） （3） （7） （8） （9） （10） （11） （12） （13） （14） （15） （16） （17） （18） （19）
1                            
2                            
3                            
4                            
：                            
：                            
：                            
：                            
：                            
20                            
本页小计                          
本期合计                          

　　填报日期： 年 月 日 医疗机构负责人： 财会负责人： 审核人： 制表人：

　　上海市医疗保险事务管理中心 监印

　　上海市小城镇基本医疗保险

　　门诊急诊医疗费用结算申报表

　　（定点医疗机构专用）

　　年 月

　　填报单位： 单位编码： 金额单位：元（列至角分）

门诊急诊就诊总人次 门诊急诊统筹基金支付
小计 在职 退休 小计 在职 退休
           
医保支付总计
小计 在职 退休
     
申报金额（大写）
填报单位（盖章）经办人：日期： 区县医保中心初审意见（盖章）：经办人：日期：

　　本表一式三联：①填报单位联②区县医保中心联③市医保事务中心联

　　上海市小城镇补充医疗保险

　　门诊急诊医疗费用结算申报表

　　（定点医疗机构专用）

　　年 月

　　填报单位： 单位编码： 金额单位：元（列至角分）

门诊急诊就诊总人次 补充保险个人帐户资金支付
小计 在职 退休 小计 在职 退休
           
医保支付总计
小计 在职 退休
     
申报金额（大写）
填报单位（盖章）经办人：日期： 区县医保中心初审意见（盖章）：经办人：日期：

　　本表一式三联：①填报单位联②区县医保中心联③市医保事务中心联

　　上海市小城镇医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算区县汇总表(A)

　　表号：沪医保镇保2-1甲表（A） 制表机关：上海市医疗保险事务管理中心

　　医疗机构名称（盖章） 20 年 月 编号：□□—□□□□□□□

　　金额单位：元（列至角分）

序号 医疗机构名称 医疗机构代码 就医人次 费用总计 分类自负 自负 账户资金支付 统筹基金支付
在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休
（1） （2） （3） （4） （5） （17） （18） （19） （20） （21） （22） （23） （24） （25）
1                          
2                          
3                          
4                          
：                          
：                          
：                          
：                          
20                          
本页小计                        
本期合计                        

　　填报日期： 年 月 日 医疗机构负责人： 财会负责人： 审核人： 制表人：

　　上海市医疗保险事务管理中心 监印

　　上海市小城镇医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算区县汇总表(B)

　　表号：沪医保镇保2-1甲表（B） 制表机关：上海市医疗保险事务管理中心

　　医疗机构名称（盖章） 20 年 月 编号：□□—□□□□□□□

　　金额单位：元（列至角分）

序号 医疗机构代码 诊疗费 治疗费 手术材料费 检查费 化验费 摄片费 透视费 西药费 中成药费 中草药费 其他 费用总计
（1） （3） （6） （7） （8） （9） （10） （11） （12） （13） （14） （15） （16） （17）
1                          
2                          
3                          
4                          
：                          
：                          
：                          
：                          
20                          
本页小计                        
本期合计                        

　　填报日期： 年 月 日 医疗机构负责人： 财会负责人： 审核人： 制表人：

　　上海市医疗保险事务管理中心 监印

　　上海市小城镇医疗保险门诊急诊费用零星报销（帐户清算）汇总表

　　20 年 月

　　制表机关：上海市医疗保险事务管理中心

　　区县医保中心（盖章）： 编号：□□—□□□□□□□

　　金额单位：元（列至角分）

结算项目 人次 费用总计 分类自负 自负 帐户资金支付 统筹基金支付 医保支付总计
小计 在职 退休 小计 在职 退休 小计 在职 退休 小计 在职 退休 小计 在职 退休
（1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） （10） （11） （12） （13） （14） （15） （16） （17） （18）
零星报销 门诊急诊                                  
小计                                  
请算 个人账户清算         —— —— —— —— —— ——              
小计         —— —— —— —— —— ——              
合计                                  

　　填报日期： 年 月 日 单位负责人： 财会负责人： 审核人： 制表人：

　　补充材料：

　　本期非医保结算范围（个人自费费用）合计 元，其中在职 元。

　　上海市医疗保险事务管理中心 监印

　　上海市小城镇基本医疗保险

　　门诊急诊零星报销结算申报表

　　（定点医疗机构专用）

　　年 月

　　填报单位： 单位编码： 金额单位：元（列至角分）

门诊急诊就诊总人次 门诊急诊统筹基金支付
小计 在职 退休 小计 在职 退休
           
医保支付总计
小计 在职 退休
     
申报金额（大写）
填报单位（盖章）经办人：日期： 区县医保中心初审意见（盖章）：经办人：日期：

　　本表一式三联：①填报单位联②区县医保中心联③市医保事务中心

　　上海市小城镇补充医疗保险

　　门诊急诊零星报销结算申报表

　　（定点医疗机构专用）

　　年 月

　　填报单位： 单位编码： 金额单位：元（列至角分）

门诊急诊就诊总人次 补充保险个人帐户资金支付
小计 在职 退休 小计 在职 退休
           
医保支付总计
小计 在职 退休
     
申报金额（大写）
填报单位（盖章）经办人：日期： 区县医保中心初审意见（盖章）：经办人：日期：

　　本表一式三联：①填报单位联②区县医保中心联③市医保事务心