项目

内容

（一） 享受对象

    1、机关、事业单位、社会团体职工； 2、民办非企业单位职工； 3、国有企业、城镇集体企业、城镇私营企业和其他城镇企业职工； 4、外商投资企业（含港、澳、台资企业，下同）、境外企业驻榕机构职工； 5、外地驻榕机关、企、事业单位职工，养老保险在我市社会保险经办机构办理的省（部）属企业职工； 6、已与国有企业、城镇集体企业解除劳动关系自谋职业的人员； 7、参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。

（二） 享受条件

    上述用人单位和职工必须依法参加基本医疗保险，按规定办理参保手续，按时足额缴纳基本医疗保险费，方能享受基本医疗保险待遇。

（三） 相关规定

1．上述所指的职工，不包括用人单位聘用的境外人员。 2．城镇个体经济组织业主及其从业人员、外来工、农民工基本医疗保险办法另行制定。 3．长期驻外机构及其人员按属地管理原则参加驻在地基本医疗保险。 4．福州市本级及所辖鼓楼、台江、仓山、晋安区和琅岐经济区职工的基本医疗保险由市医疗保险管理中心统一管理；马尾区职工的基本医疗保险由马尾区医疗保险管理中心负责管理，各县（市）职工的基本医疗保险由各县（市）医疗保险管理中心负责管理。     5．基本医疗保险费不得减免，不征收各种税费。

项目

内容

（一） 缴费办法

    1．基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，合理分担。    （1）单位缴费：用人单位按其职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费。    （2）职工个人缴费：职工个人以其月工资额的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。    （3）职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。    （4）用人单位及其职工参保时，应预交1个月的基本医疗保险费作为启动资金。    （5）职工工资总额的构成以国家统计局规定为准。     2．用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险的基数，不得低于福州市上年度职工月平均工资的60%；最高不超过福州市上年度职工月平均工资的300%。工资额难以确定的职工，以福州市上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

（二） 缴费管理

    1．用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。对逾期不缴的用人单位，每延期1日，加收未缴部分2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。用人单位因依法停产整顿3个月以上并且发不足或者发不出工资、确有严重困难的，经市、县（市）劳动保障部门审查批准后可以缓交，缓交期一般为1个月，最长不超过3个月，缓交期间不加收滞纳金，但应按银行同期城乡居民储蓄存款利率加收利息。缓交期间，职工可继续享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。 2．用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国家有关法律、法规规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息。同时应按用人单位实际退休人数、以福州市上年度用人单位和职工年人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年。 3．国家批准已实施破产处理的原国有企业在破产清算费用中预留的退休人员医疗风险金，扣除原应由企业支付退休人员的部分丧葬补助预留款（每人600元）后，应全额转入基本医疗保险统筹基金，其退休人员按本实施细则的规定享受基本医疗保险待遇。上述退休人员原由企业支付的部分丧葬补助预留款由市医保中心代管，在上述退休人员死亡时由市医保中心一次性发给。 4．用人单位兼并、合并、分立时，由兼并、合并、分立的单位负担原用人单位欠缴的基本医疗保险费及其利息。

项目

内容

（一） 个人帐户

    1．个人帐户的建立和构成    （1）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入其个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分划入参保人员的个人帐户。医疗保险管理中心依照国家标准GBll643—1999《公民身份号码》，为每位参加基本医疗保险的人员建立一个终身不变的个人帐户。    （2）基本医疗保险个人帐户的资金由职工个人缴纳的基本医疗保险费(全部记入其个人帐户)、从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人帐户部分、个人帐户利息构成。     2．个人帐户划入比例     用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入参保人员个人帐户的具体比例是：    （1）40周岁以下(含40周岁)的职工按本人月工资的0.8％划入个人帐户；    （2）41周岁至法定退休年龄的职工按本人月工资的1.5％划入个人帐户；    （3）退休人员月退休金在500元以下(含500元)的，按本人月退休金的6.4％划入个人帐户，上述退休人员月划入个人帐户的金额低于20元的，按20元划入；退休人员月退休金在500元以上的，按本人月退休金的4.5％划入个人帐户，上述退休人员月划入个人帐户的金额低于32元的，按32元划入。退休人员的退休金以人事部门审定的退休金或社保机构核定的养老金为准。     3．个人帐户的管理    （1）参保人员个人帐户只能用于支付本人的医疗费用，不得提取现金和挪作他用。    （2）职工变动工作单位，其个人帐户随之转移。    （3）个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。    （4）个人帐户当年结余的资金按城乡居民活期储蓄存款利率计息，上年沉淀资金按3个月整存整取定期存款利率计息。具体按《福州市城镇职工基本医疗保险个人帐户管理办法》执行。

（二） 统筹基金

    1．用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入个帐户后的剩余部分，建立基本医疗保险统筹基金。     2．统筹基金由用人单缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的剩余部分、统筹基金利息、滞纳金和其他资金构成。

（三） 个人帐户和统筹 基金支付管理

1．   支付范围    基本医疗保险统筹基金和个人帐户按各自的支付范围，分别核算。（1）参保人员在定点医疗机构就医的门(急)诊医疗费，除规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目外，由个人帐户支付或个人自付。（2）参保人员在定点医疗机构住院就医和门诊特殊病种及治疗项目就医的医疗费主要由统筹基金支付。     2．起付标准和最高支付限额    （1）参保职工在年度内门诊特殊病种及治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的12％；在年度内住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准，依住院次数的增加而递减，首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的10％，年度内多次住院每次递减3％，直至降至零止。（2）统筹基金的最高支付限额为福州市上年度职工平均工资的4倍。  3．支付办法 （1）统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人帐户支付或个人自付。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。个人负担比例分别不同等级医院并随医疗费用的升高而降低，实行分段累加制(专科医院和末评定等级医院暂按现行收费标准就近套级)。具体如下：

住院和门诊特殊病种 医疗费用段

医院等级

职工个人 负担比例

退休人员个人 负担比例

起付标准至5000元

三级甲等医院三级乙等医院

18% 16%

按职工的68%

二级甲等医院二级乙等医院

15% 13%

一级医院（含基层医疗机构，下同）

10%

5000元至10000元

三级甲等医院三级乙等医院

15% 14%

按职工的68%

二级甲等医院二级乙等医院

12% 11%

一级医院

8%

10000元至20000元

三级甲等医院三级乙等医院

12% 11%

按职工的68%

二级甲等医院二级乙等医院

10% 9%

一级医院

5%

20000元至最高支付限额

三级甲等医院三级乙等医院

10% 9%

按职工的68%

二级甲等医院二级乙等医院

8% 6%

一级医院

4%

   （2）凡是符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围和门诊特殊病种及其治疗项目目录及相应的管理办法和其它属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，可从基本医疗保险基金中支付。 4．支付管理    （1）用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓交期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。用人单位及其职工补交足基本医疗保险费后，由医疗保险经办机构按规定比例记入个人帐户，暂停期间应由统筹基金支付的医疗费用由统筹基金支付60％    （2）因公出差人员(不含境外)出差期间和生产流动性较大的企业职工在统筹地区范围外(不含境外)因病需在当地住院就医，必须在当地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用凭有效单据和有关资料到所属医疗保险管理中心审核结算。具体管理办法另行制定。参保人员在境外期间所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。    （3）异地安置的退休人员经原单位所在地医疗保险经办机构批准，可就近确定1—2所定点医疗机构，其住院医疗费用以原退休所在地上年度退休人员人均住院医疗费为标准，实行定额管理。定额节余可结转使用。异地安置的退休人员的门诊医疗费用按划入其个人帐户的总额包干使用。    （4）参保人员转外就医和设立家庭病床，实行审批制度。参保人员转外住院就医，个人负担比例按三级甲等医院标准执行；参保人员设立家庭病床，个人负担比例按基层医疗机构标准执行，具体管理办法按我市基本医疗保险费用结算管理办法等有关规定执行。    （5）职工连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满2年的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为2万元。个人负担比例按上述3—（1）的有关规定执行。    （6）发生严重自然灾害等意外风险时所发生的医疗费由同级人民政府拨付专款解决。    （7）企业职工的工伤和生育的医疗费用，分别按工伤和生育保险规定执行；参加基本医疗保险企业，必须参加工伤保险和生育保险。机关、事业等单位职工的工伤、生育医疗费用由原资金渠道开支。    （8）除急救和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医和购药发生的费用，统筹基金不予支付。

项目

内容

（一） 医疗保险卡的使用和管理

    1．医保卡的使用     福州市城镇职工基本医疗保险卡(即IC卡，以下简称医保卡)，是参保职工就医、购药和结算医疗费用的专用电子凭证。参保职工在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药时，应出具本人医保卡，就医、购药时所发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，凭医保卡直接同定点医疗机构或定点零售药店结算。  2．医保卡的管理    （1）持卡人应妥善保管医保卡，不得转让、出借医保卡。任何人不得冒领、冒用他人的医保卡。    （2）定点医疗机构和定点零售药店受理参保职工挂号、就诊、住院、购药时，必须核验医保卡，发现伪造、冒用的应扣留其医保卡，并及时通知市医疗保险管理中心。    （3）参保职工可持医保卡在定点医疗机构、定点零售药店以及市医疗保险管理中心查询医疗保险个人帐户结余情况，也可按医保卡号通过电话语音查询医疗保险个人帐户结余情况。    （4）医保卡遗失、损坏，应由参保职工凭本人身份证和单位证明，及时到市医疗保险管理中心办理补（换）卡。参保职工补（换）卡期间在定点医疗机构或定点零售药店发生的医疗费用，由其本人先垫付，再凭补办后的医保卡到市医疗保险管理中心结算。不及时办理补卡手续而导致医保卡被冒用，由此所发生的直接经济损失由参保职工本人承担。    （5）参保职工及其所在用人单位拒缴、拖欠、少缴医疗保险费的，市医疗保险管理中心可冻结其医保卡的使用，直至还清欠款为止。    （6）医保卡由福州市医疗保险管理中心统一制发并收取制作成本费。

（二） 家庭病床管理

1．实施范围     参保人员长期卧床不起、行动不便，且符合以下条件之一，可申请设置家庭病床。    （1）中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期以及骨折需要进行牵引和卧床治疗；    （2）符合住院条件的高龄老人（70岁以上）因特殊情况需设立家庭病床者。  2．审批程序  患者向定点医疗机构提出申请，符合条件的由经治医生填写《基本医疗保险设置家庭病床审批表》，提出设立家庭病床的理由，科室主任签署意见，并经定点医疗机构中负责医疗保险管理的科室审核同意后，报市医疗保险管理中心审批。  3．医疗管理    （1）定点医疗机构应严格掌握家庭病床开设标准，坚持合理检查、合理用药，并要建立完整的家庭病床病历。    （2）在家庭病床诊疗中，应严格执行基本医疗保险的各项规定和管理办法。凡自费药品和自费检查项目必须征得患者同意，并在家庭病床病历上记录。    （3）家庭病床每个治疗周期不超过3个月。如因病情需要须继续设立家庭病床的，要重新办理审批手续。参保患者每年度设立家庭病床次数原则上限于2次以内。    （4）医院中负责医疗保险管理的科室应对建立家庭病床参保患者的基本情况进行登记，以接受有关部门的考评检查。  4．费用结算    （1）家庭病床的医疗费用由市医疗保险管理中心对定点医疗机构实行定额结算。参保患者每一个治疗周期的医疗费用，按该定点医疗机构的参保患者住院每人次平均定额标准的60％支付。    （2）家庭病床的巡诊费由患者自行负担，其他自费项目的费用以及起付金额和个人自付比例，都由经治的定点医疗机构直接向患者收取。    （3）设置家庭病床期间，参保患者在其他定点医疗机构另行发生的医疗费用（急诊抢救和抗结核病治疗除外），基本医疗保险基金不予支付。

（三） 转诊转院管理

 1．转诊与转院    （1）所称的转诊就医是指参保人员已经收治住院，由于收治医院技术设备所限，安排病人到其他医院进行某些项目的临床诊治，诊治完成后还继续在原收治医院住院治疗。    （2）所称的转院就医是指因收治的医院条件所限，需将病人转往上级或专科医院住院治疗，包括统筹区内定点医疗机构之间的转院和转往统筹区外医疗机构。     2．统筹区外转院条件  统筹区外转院就医，要求准备转入的医院对该病种诊治有专长、疗效确切，且需要符合下列条件之一：    （1）经统筹区内最高等级各医院专家会诊无法确诊，需转外就医的疑难病症；    （2）因病情严重，需要做某项临床检查或治疗，而统筹区内医院无此项设备或技术，不具备该疾病检查治疗条件。  3．转院就医审批程序    （1）经会诊确认需转院就医的，转出医院要先与准备转入的医院联系，征得同意后由转出医院主治以上（含主治）医师填写《参保人员统筹区内(外)转院就医审批表》，并提供病历摘要、专家会诊意见、转院就医理由，科室主任签署意见，并经定点医疗机构中负责医疗保险管理的科室审核同意后，报市医疗保险管理中心审批。    （2）因病情危急等特殊情况，未能按转院就医审批程序办理的，应在7天内（遇节假日顺延）补齐以上审批手续。  4．转诊转院医疗费用结算    （1）转诊所发生的医疗费用由原收治医院承担，市医疗保险管理中心按一个住院人次定额标准同原收治医院结算。    （2）转院前所发生的医疗费用，达到统筹基金起付标准以上的，市医疗保险管理中心按住院每人次定额标准的50％同转出医院结算；未达到统筹基金起付标准的不计住院人次。    （3）统筹区内转院就医，市医疗保险管理中心同转入医院按一个住院人次定额标准或住院特殊医疗服务项目的相关规定结算。    （4）统筹区外转院就医发生的医疗费用，先由本人或单位垫付，出院后1个月内到市医疗保险管理中心结算。符合基本医疗保险规定的医疗费用按照统筹区内参保人员住院医疗费用支付办法和标准进行结算。结算时需提供以下材料：参保人员统筹区外转院就医审批表、本人身份证、社会保障卡、出院小结、住院医嘱复印件、住院医疗费用清单及收费单据。    （5）对转院就医的参保患者，按年度内再次住院计算起付标准和统筹基金支付范围的个人自付比例。    （6）参保人员自行转诊转院就医所发生的医疗费用以及超出我省基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和相应管理规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。     5．转院就医要求    （1）要严格掌握转院就医条件，转院就医时转出医院需向转入院提供患者病历摘要及主要临床检查资料，避免转入医院重复检查，加重患者和基本医疗保险统筹基金负担。    （2）统筹区外转院就医原则上只能按病情限转一所医院（或专科医院），转入医院相关疾病的诊治水平必须高于统筹区内相关医院水平，且必须是国家公立医院。如需转第二所医院，要有第一所医院的转院证明，重新向市医保管理中心办理转院手续。    （3）统筹区外转院就医住院时间一般在1个月以内，最长不超过2个月，超过2个月的应凭转入医院的证明到市医疗保险管理中心办理延期手续。    （4）对转院的参保患者，转出医院负责医疗保险管理的科室应进行登记，接受有关部门的考评检查。

（四） 药品使用管理

    1．定点医疗机构对参保人员应使用基本医疗保险目录内的药品，且要优先使用安全有效、同类药品中价格较低廉的药品。如确因病情需要使用基本医疗保险目录外的药品，经治医师应事先告知参保人员或家属并征得同意，费用由参保人员自付。 2．参保人员使用基本医疗保险限制使用的药品时，需由参保人员先行自付一定比例费用，自付比例分为20%、15%、10%、5%四种。自付的部分可从个人帐户支付，个人帐户不足支付时由个人现金支付给定点医疗机构，剩余费用再按基本医疗保险有关规定支付。 3．凡本规定限制等级医院使用的药品，未达该等级的医院确因参保人员病情需要使用该类药品时，需先报经市、县（区）医疗保险管理中心批准。 4．急救、抢救期间药品的使用可适当放宽范围，事后由定点医疗机构提供相关证明材料，经市、县（区）医疗保险管理中心审核批准，但参保人员须先自付30%的费用，剩余费用再按基本医疗保险有关规定支付。

（五） 异地就医管理

    1．实施范围 户口在榕、长期驻外工作且未参加所在地医疗保险的福州市参保人员、异地安置的退休人员、因公出差的参保人员、法定假期或探亲假外出期间（不含境外）和生产流动性较大的企业职工在福州市以外因病需要在当地住院就医的人员（以下简称流动企业参保人员）。 2．驻外和异地安置人员医疗管理和费用结算    （1）必须由单位或本人选择当地2所定点医院就诊，人员名单和定点医院报市医保中心备案。    （2）门（急）诊医疗费用，由医保中心按个人帐户金额每季度发给用人单位。    （3）住院医疗费先由本人或单位垫付，出院1个月内凭申报的定点医疗机构的有效单据，到市医保中心结算。结算时需提供本人身份证或单位证明、社会保险卡、住院病历资料、住院医疗费用清单、有效收费单据、个人疾病证明等材料。费用按参保人住院费的支付办法和标准进行结算。    （4）属于规定范围的门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用，先由本人或单位垫付，每季度凭申报的定点医疗机构有效单据，到市医保中心结算。结算时需提供本人身份证或单位证明、社会保险卡、病历资料、处方、有效收费单据等材料。费用按参保人员门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用的支付办法和标准进行结算。 3．职工外出和流动企业职工医疗管理和费用结算    （1）门（急）诊发生的医疗费用结算，凭社会保险卡、病历资料、处方、有效收费单据，到市医保中心结算。其费用由职工个人帐户支付或个人支付。    （2）急诊住院医疗费用，由本人或单位垫付，出院1个月内，凭有效单据到市医保中心结算。结算时需提供本人身份证或单位证明、社会保险卡、住院病历资料、有效收费单据、急诊疾病证明等资料。费用按参保人员住院费用的支付办法和标准进行结算。 4．其他     参保人员异地医疗应严格执行福建省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。

（六） 支付部分费用的 诊疗项目管理

 1．基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（以下简称“支付部分费用诊疗项目”）是指在基本医疗保险统筹基金支付范围内按规定个人需要承担一定比例费用的诊疗项目。按个人自付比例不同，将支付部分费用诊疗项目区分为需个人自付30%、20%、10%三种。  2．参保人员使用支付部分费用诊疗项目发生的费用，先由参保人员按规定的比例自付给医院，剩余的费用再按基本医疗保险有关规定主要由基本医疗保险统筹基金支付。  3．定点医疗机构要严格掌握支付部分费用诊疗项目的临床适应症，使用时经治医师应事先告知参保人员或家属，征得同意后再提出申请，按以下程序办理：  经治医师提出申请，参保人员或家属签字，科室主任或副主任以上医师（含副主任医师）签署意见，医院医保科审核汇总，定期报市、县（市）、区医疗保险管理中心备案。急诊抢救病人可先安排检查治疗，但需在3天内补办报审手续，未补办手续的，其医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。  4．定点医疗机构向参保人员提供支付部分费用诊疗项目服务，必须符合诊疗技术操作常规。对不符合大型仪器检查和治疗指征，参保个人要求安排，其诊疗费用由参保个人承担。对已明确诊断，参保个人要求作不必要的重复检查，如医疗机构给予安排，基本医疗保险统筹基金不予支付。

（七） 特殊病种和治疗 项目管理

1．   特殊病种范围 福州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目分甲、乙两类。    （1）甲类是指恶性肿瘤病化疗和放疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症治疗、危重病的抢救。    （2）乙类是指高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮五种慢性病的治疗。     2．特殊病种的确认办法 （1）临床确认门诊特殊病种和治疗项目的临床确认工作由市、县（市）区医疗保险管理中心定点的二级（含二级）以上综合性医院或专科医院组织完成，各定点医疗机构应指定相关专科的副主任（含副主任）以上医师负责此项工作。（2）审核确认审核确认工作由市、县（市）区医疗保险管理中心负责。参保人员应提交的审核材料： ①经定点医院临床确认的《福州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目确认表》。 ②门诊特殊病种诊断的依据材料（如相关病种病历、组织学或细胞学或影像学诊断证明书等）。 ③患者本人医保IC卡或身份证。（3）选择确认门诊特殊病种患者年度内可任意选择1至2所经市、县（市）区医疗保险管理中心确认的定点医院作为治疗医院，除组织临床确认的医院外，还可以再选1所医院。参保职工同时患有（或进行）两种以上门诊特殊病种和治疗项目的，可多选1所定点医院。患者向医疗保险管理中心确认门诊特殊病种时提出治疗医院的选择意见，医疗保险管理中心负责通知被患者选定的定点医疗机构。 3．门诊甲类特殊病种的管理 门诊甲类特殊病种和治疗项目管理办法按福州市劳动局、福州市卫生局、福州市财政局《关于转发福建省劳动和社会保障厅、福建省卫生厅、福建省财政厅关于印发基本医疗保险门诊甲类特殊病种和治疗项目管理暂行办法的通知的通知》（榕劳险[2000]355号）有关规定执行，未尽事宜参照本办法执行。  4．门诊特殊病种费用支付    （1）符合基本医疗保险支付有关规定的医疗费，年度累计在门诊特殊病种和治疗项目起付标准（上年度职工年平均工资的12％）以下部分，由个人账户中和个人现金支付。    （2）符合基本医疗保险支付有关规定的医疗费，年度累计超过门诊特殊病种和治疗项目起付标准（上年度职工年平均工资的12％）部分，由统筹基金按一定比例支付。    （3）参保职工同时患有（或进行）两种以上门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用可合并计算。    （4）参保职工同时患有非门诊特殊病种及进行治疗的诊疗费用，统筹基金只支付属于门诊特殊病种和项目的费用。    （5）乙类病种中的高血压病和糖尿病属于慢性病，各医疗机构对其诊疗应纳入单病种管理，作到合理检查、合理用药。市医疗保险管理中心可暂以患者年人均门诊诊疗费用不超过3500元（含统筹基金起付标准以下从个人账户中支付和个人支付部分，以及起付标准以上个人负担部分），即月平均290元与医疗机构进行费用结算。各县（市）区可根据本县（市）区实际，制定上述费用控制标准。各定点医疗机构应于每月10日前（遇节日顺延），将上月份符合基本医疗保险诊疗项目及药品目录的高血压病和糖尿病的门诊总诊疗次数、医疗费总支出，汇总送医疗保险管理中心。为了便于管理，在我市未使用医保IC卡前，参保患者暂时只能选择临床确认的医院治疗，待领取医保IC卡后再作调整。    （6）高血压病和糖尿病患者出现门诊危重病种抢救时，可根据抢救需要用药和进行检查，费用按照门诊危重病种的抢救办法处理。

项目

内容

（一） 公务员医疗补助

1．   医疗补助的范围和对象    （1）符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的我市市直国家机关工作人员和退休人员；    （2）经批准列入参照国家公务员制度管理的市直党群机关、人大、政协机关、各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；    （3）市直审判机关、检察机关的工作人员和退休人员；    （4）经批准列入依照国家公务员制度管理的市属事业单位的工作人员和退休人员；    （5）原享受公费医疗待遇的市属事业单位工作人员和退休人员，可参照国家公务员医疗补助办法、实行医疗补助，具体单位和人员由市劳动局、市财政局、市编办结合当前机构改革，按事业单位的性质和人员编制的实际情况从严掌握核定，并报市政府批准，市医疗保险管理中心按批准范围具体执行。    （6）市属驻榕以外单位国家公务员医疗补助执行所在地办法。上述人员不包括停薪留职人员。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人以及5.12退休人员的医疗保障按有关规定执行。 2．医疗补助经费的筹集    （1）医疗补助经费的筹资比例  单位按其职工工资总额的6％缴纳医疗补助费，今后可根据职工基本医疗保险政策规定、医疗费开支和我市财力情况，经市政府批准后作相应调整。    （2）公务员医疗补助经费由市财政统一安排，公务员个人不缴纳医疗补助费。    （3）享受公务员医疗补助的单位，应按规定的筹资标准，按时足额向市医保中心缴纳医疗补助费。不缴纳的，其所在单位公务员不享受医疗补助待遇。  3．医疗补助经费的使用范围 在基本医疗保险基金支付范围内，公务员医疗补助主要用于：    （1）住院和门诊特殊病种医疗费的补助  ①对职工住院期间和门诊特殊病种个人负担的医疗费给予补助，在起付标准以上最高支付限额（福州市上年度职工平均工资的4倍）以内，个人负担医疗费的比例下降3个百分点、下降的医疗费由医疗补助经费支付。  ②对超过统筹基金支付最高限额以上、商业医疗保险支付医疗费用后的个人自付部分，由公务员医疗补助经费给予30％的补助。  ③对超过商业医疗保险支付最高限额以上的医疗费采取社会医疗救助办法解决，社会医疗救助办法解决有困难的由个人、单位、公务员医疗补助费分别按5％、20％、75％的比例共同负担。（2）个人门诊费用困难补助。  职工个人帐户用完后，个人自付门诊医疗费负担过重造成生活困难的，给予适当补助。对累计现金支付门诊医疗费超过福州市上年度职工平均工资30％以上的参保患者，医疗保险计算机信息系统将对其医疗费进行跟踪管理。经济特别困难的职工由所在单位审查并出具证明，由市医疗保险管理中心根据计算机跟踪管理情况审核批准后，从医疗补助经费给予适当补助。具体补助比例根据当年医疗补助经费收支平衡、略有结余的原则，视情况予以确定。对弄虚作假骗取医疗保险基金和公务员补助经费的，经查实后将追回所发生的金额，并对当事人给予必要处理。（3）每两年安排一次规定项目的健康体格检查，体检所需经费由个人、单位、医疗补助经费分别承担20％、40％、40％。 4．医疗补助办法    （1）在职、退休的处级公务员(含享受相应待遇的军转干部)住院和门诊特殊病种医疗费(指基本医疗保险目录范围内，下同)在大病商业医疗补充保险费最高支付限额以内(含最高支付限额)，应由个人负担的部分(含统筹基金起付标准以下的医疗费用)，由公务员医疗补助费给予80％的补助。    （2）处级以下在职公务员住院和门诊特殊病种医疗费用统筹基金起付标准以上，大病商业医疗补充保险最高支付限额以内(含最高支付限额)个人负担部分，由公务员医疗补助费给予50％的补助。    （3）处级以下退休公务员住院和门诊特殊病种医疗费用统筹基金起付标准以上，大病商业医疗补充保险最高支付限额以内(含最高支付限额)个人负担部分，由公务员医疗补助费给予60％的补助。    （4）在职和退休公务员超过大病商业医疗补充保险最高支付限额以上的医疗费由公务员医疗补助费负担80％。参保单位负担20％ 。    （5）按下列标准对公务员基本医疗保险个人账户进行资金补助：  ①40周岁以下(含40周岁)的人员按年人均200元;  ②41周岁至法定退休年龄的人员按年人均350元;  ③退休人员按年人均450元。    （6）在职、退休的正处级和任职10年以上(含任职10年)的副处级公务员(含享受相应待遇的军转干部)普通门诊的费用，个人账户不足支付部分由公务员医疗补助费给予80％补助。其他公务员个人账户用完后，门诊医疗费用个人负担过重的，给予适当补助。补助办法根据当年国家公务员医疗补助经费收支平衡、略有结余的原则由市劳动保障局和市财政局共同确定，并于第二年3月31日前公布补助办法。    （7）每两年安排一次规定项目的公务员健康体检，体检费用由国家公务员医疗补助经费列支。    （8）公务员的大病商业医疗补充保险费，由国家公务员医疗补助经费列支。

（二） 自谋职业人员基本医疗保险

1．   参保对象 与省、市属企事业单位解除劳动关系自谋职业的人员。 2．   参保登记 自谋职业人员从与原单位解除劳动关系的第2个月起，应办理自谋职业人员参保登记手续。在本规定颁布前已解除劳动关系未参保的自谋职业人员，应从本规定颁布之月起，参加城镇职工基本医疗保险。职工解除劳动关系前的连续工龄，视同缴费年限。 3．缴费标准和办法    （1）自谋职业人员以不低于福州市上年度职工月平均工资的60%作为缴费基数，按10%的比例缴纳基本医疗保险费。自谋职业人员在参加基本医疗保险的同时，应按《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》规定，参加大病补充医疗保险。    （2）自谋职业人员参保当年的基本医疗保险费，由个人一次性直接向市医保中心缴纳。为方便自谋职业人员缴费，从参加基本医疗保险的第2年起，全年应缴纳的基本医疗保险费，在每年1月25日前直接从自谋职业人员指定的银行一次性自动转账支付。 4．相关规定    （1）自谋职业人员达到退休年龄并已办理退休手续的，其视同缴费年限和实际缴费年限限累计满25年以上的，享受退休人员基本医疗保险待遇。其视同缴费年限和实际缴费年限累计不足25年的，应按本人退休时福州市上年度职工平均工资为基数，补足25年的基本医疗保险费后，才能享受退休人员基本医疗保险待遇。自谋职业人员应于办理退休手续的当月，到市医保中心办理退休变更手续，从医保中心受理其退休变更手续的次月起，按退休人员享受基本医疗保险待遇。    （2）自谋职业人员，必须按时足额缴纳基本医疗保险费。自谋职业人员未按规定办理参保登记、缴纳基本医疗保险费的，在参保登记时，应从规定的参保时间起补缴未缴纳的基本医疗保险费；参保后中断缴费的，应予补缴。连续欠费6个月以上的人员，在补缴后6个月内，只能使用个人帐户资金，6个月后方能享受基本医疗保险统筹支付的医疗保险待遇。上述人员在补缴欠费前发生的医疗费用，基本医疗保险不予支付。

（三） 退休劳模医疗救助

 1．救助对象  市属国有(含市级大集体)已破产、撤销、关闭以及特困企业(指企业停产半年以上的)中符合享受救助范围的下列退休劳模：    （1）国务院批准表彰的全国劳动模范和先进工作者；    （2）全国“五一”劳动奖章获得者；    （3）国家人事部与各部委联合表彰的部级劳动模范和先进工作者；    （4）经省劳动模范和先进工作者评选管理委员会评选并由省人民政府批准表彰的省劳动模范和先进工作者；    （5）自1988年5月起3次获得省计划生育工作先进称号者；    （6）获得3次以上(含3次)福州市劳动模范和省五一奖章获得者(同年度获2个称号的只能按1次计)。  2．救助范围    （1）已参加基本医疗保险的退休劳模，在享受基本医疗保险(含补充医疗保险)待遇基础上，符合基本医疗保险有关政策规定的个人自付的门诊费用，在年度内个人现金支付超过500元以上2500元以下的部分、特殊病种和住院医疗费用个人负担部分确有困难的，全国劳模给予70％的补助；省、部级劳模和符合补助范围的市劳模、省五一奖章获得者给予50％的补助；    （2）暂未参加基本医疗保险的退休劳模，比照基本医疗保险有关政策，符合基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用，由专项资金给予补助。符合基本医疗保险政策规定的个人门诊费用，年度内个人现金支付超过500元以上2500元以下的部分、特殊病种和住院医疗费用个人负担确有困难的全国劳模给予70％的补助；省、部级劳模和符合补助范围的市劳模、省五一奖章获得者给予50％的补助；超过医保统筹基金支付限额以上部分不予补助。    （3）家庭人均收入低于福州市最低生活保障线的特困退休劳模，符合基本医疗保险有关规定个人自付部分给予80％的补助。    （4）暂未参加基本医疗保险的退休劳模，符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，个人负担确有困难的，给予20％的救助。 3．审批程序 申请专项资金补助的审批程序：由退休劳模或其家属提出申请，填写市劳模管理办公室发的《申请表)，并提供相关医疗费用的单据和证明，经所在单位或社区居委会审核其家庭经济状况，市总工会认定其劳模资格，主管部门审核其所在单位经营状况，市医保中心审核其符合基本医疗保险有关政策的医疗费用，由市总工会会同市财政、市劳动保障等部门审查后按规定给予补助。每年1月份、7月份集中办理两次。  4．相关规定    （1）专项资金用于帮助福州市市属国有(含市级大集体)破产、撤销、关闭以及特困企业(指企业停产半年以上的)的困难退休劳模，解决因所在单位确实无力负担其医疗费用的问题。    （2）专项资金由市财政拨款，专款专用。    （3）退休劳模无论是否参保都必须在我市医保定点医院就医，所发生的医疗费用方能纳入救助范围。转外就医的按照当地基本医疗保险转外就医管理规定执行，由基本医疗保险机构审核，报请市总工会会同市财政、劳动保障部门批准，方能享受专项资金的救助。

（四） 大病医疗统筹

 1．实施范围和对象  城镇职工大病统筹基本医疗保险(以下简称“大病医保”)适用于本市城区内省属和市属用人单位及其职工和参加大病医保用人单位中符合国家规定的退休人员。  2．大病医保统筹基金的筹集    （1）大病医保统筹基金由用人单位每月按在职职工工资总额的8.5％(缴费工资基数不得低于福州市上年度职工月平均工资的60％)、退休人员每人每月53元合计总数向市医疗保险管理中心缴纳。    （2）用人单位必须按时足额缴纳大病统筹基本医疗保险基金，不得拖欠。对逾期不缴的单位，每延期1日，加收未缴部分2％o的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。  3．大病医保统筹基金的支付 （1）参保人员门诊医疗费用实行“单位统筹、个人定额包干”的办法。参照我市城镇职工基本医疗保险用人单位缴纳的基本医疗保险费划人参保人员个人帐户的比例，(即40周岁以下，含40周岁的职工按本人月缴费工资额的0.8％；41周岁以上到法定退休年龄的职工按本人月缴费工资额的1.5％；退休人员月退休金在500元以下(含500元)的，按本人月退休金的6.4％，低于20元的，按20元；退休人员月退休金在500元以上的，按本人月退休金的4.5％，低于32元的，按32元)，结合用人单位实际，自行确定参保人员门诊医疗费用包干标准和包干办法。    （2）参保人员年度内在定点医疗机构住院就医和门诊特殊病种及治疗项目就医的医疗费，按照我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的标准，主要由大病医保统筹基金支付，个人也要负担一定比例。    （3）参保人员在年度内门诊特殊病种及治疗项目就医的医疗费用，由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额的12％；在年度内住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准依住院次数的增加而递减，首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额的10％，年度内多次住院每次递减3％，直至降至零。年度内统筹基金最高支付限额为福州市上年度职工平均工资的4倍。（4）统筹基金起付标准以下的医疗费用，由参保人员个人自付。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，个人负担比例根据不同等级医院并随医疗费用的升高而降低，实行分段累加制。  职工和退休人员个人负担比例按前述三—（三）—3—（1）的规定执行。    （5）参保人员连续参保时间(含视同缴费年限)不满6个月的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满2年的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为2万元。个人负担比例按上述（4）的规定执行。    （6）大病医保门诊特殊病种和治疗项目包括： 恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；重症尿毒症透析；结核病规范治疗；器官移植抗排异反应治疗；精神分裂症治疗；危重病的抢救；再生障碍性贫血；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮；<10>糖尿病；<11>高血压病。    （7）门诊特殊病种和治疗项目的临床确认工作由二级以上(含二级)定点综合性医院或专科医院负责，由其指定相关专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师作出诊断。审核确认由市医保中心负责。门诊特殊病种和治疗项目就医使用门诊特殊病种和治疗项目专用病历。参保人员门诊特殊病种和治疗项目由本人选择1—2家定点医疗机构就医。    （8）企业职工的工伤和生育医疗费用，分别按企业工伤和生育保险规定执行。    （9）用人单位欠缴大病医保统筹基金的，其参保人员住院和门诊特殊病种及治疗项目医疗费结算暂停办理，待用人单位补足后再予办理。暂停期间应由大病医保统筹基金支付的医疗费由大病医保统筹基金支付60％，其余由用人单位支付。  4．医疗服务与管理    （1）大病医保实行定点医疗机构管理。参保人员必须在医疗保险定点医疗机构住院和门诊特殊病种及治疗项目就医，因就医技术、设备条件限制，需转诊转院治疗的，按《福州市基本医疗保险转诊转院就医管理暂行办法》执行。参保人员在非定点医疗机构就医所发生的费用，统筹基金不予支付。    （2）福州市城镇职工基本医疗保险所有定点医疗机构均为大病医保定点医疗机构。定点医疗机构必须按照“福州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议”为参保人员提供基本医疗服务，必须向就诊参保人员提供门诊特殊病种和住院医疗费用清单，定点医疗机构提供的费用清单应对医保项目加以注明，定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需经参保人员或其家属同意，并签定书面协议，协议内容应包括使用原因、使用剂量和价格。    （3）大病医保参保人员住院和门诊特殊病种及治疗项目就医的，持本人医保卡结算医疗费用。参保人员还可凭本人的医保卡到医保中心和定点医疗机构查询医疗费用状况。医保卡由市医保中心统一印制并收取成本费，医保卡的管理按《福州市城镇职工基本医疗保险卡使用管理办法》执行。大病医保参保人员的医保卡只结算参保人员住院和门诊特殊病种医疗费用。

（五） 商业医疗保险

1．   商业医疗保险 城镇职工商业医疗保险，是指在基本医疗保险基础上与商业保险公司合作开展的补充医疗保险，由商业医疗保险解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。 2．   参保对象和保险费的缴纳    （1）商业医疗保险以基本医疗保险参保人为被保险人（不含离休干部、老红军、“5.12”人员、二等乙级以上革命伤残军人）。    （2）商业医疗保险费由市、县（市）、区医疗保险管理中心代征代缴。参保单位应按被保险人（全部参保人员，包括退休人员）每人每年29.5元的标准于每年年初一次性向市、县（市）、区医保中心缴纳商业医疗保险费。县（市）区医保中心应将代征的商业医疗保险费连同缴费人员花名册上缴市医保中心，由市医保中心统一向中国平安保险股份有限公司福州分公司投保。    （3）商业医疗保险费由用人单位和职工共同负担。     3．赔付范围和标准  商业保险的保障范围：3.4万元至18.4万元。商业医疗保险参照基本医疗保险规定支付的项目、目录范围执行。对有利于基本医疗保险实施的非基本医疗保险范围的特殊医疗，医疗费用在3．4万元以上至18．4万元以内的部分，经市医保中心批准，由商业医疗审核支付。  商业医疗保险由中国平安保险股份有限公司福州分公司直接向被保险人赔付。赔付比例为两段，即：商业保险实赔8万元前的部分按90％付给被保险人，实赔8万元后的部分按95％付给被保险人。  4．理赔办法  参保人员在办理理赔手续时，须提供医疗保险卡、疾病诊断明书、医疗费用单据（或由医保中心提供患者费用清单）和医嘱、理赔申请书。中国平安保险股份有限公司福州分公司对手续齐全的理赔申请应及时给予理赔。正常件的理赔期限为7个工作日，重大案件的理赔期为30个工作日。对手续不全者，应即时明确指出。被保险人一般在治疗结束后申请理赔，也可以在被保险人治疗过程中分次申请理赔已经发生的医疗费用。

（六） 新一轮大病商业 补充医疗保险

    1．保期与保费缴纳    （1）新一轮大病商业补充医疗保险期限为3年 ( 2004 年1 月1 日 至 2006 年12 月31 日 ) 。参保人员 ( 含退休人员 ) 每人每年应缴纳大病商业补充医疗保险费 65 元。大病商业补充医疗保险的结算年度与基本医疗保险结算年度相同，即每年 1 月 1 日至 12 月 31 日 。结算年度内大病商业补充医疗保险费收不抵支时，经市政府批准，在第2年度适当调整缴费标准。    （2）大病商业补充医疗保险费由市、县（市）、区医疗保险管理中心（以下简称医保中心）代征代缴。用人单位应按当年全部参保人数（包括退休人员和在本年度死亡的人员）和年缴费标准于每年元月份向市、县（市）、区医保中心一次性缴纳大病商业补充医疗保险费。新参保单位和职工应在参保之月按全年保费标准缴纳大病商业补充医疗保险费。  改制、关闭、撤消的企事业单位退休、托管人员和与用人单位解除劳动关系自谋职业人员，每年应缴纳的大病商业补充医疗保险费，由医保中心直接在其个人帐户中划拨缴纳。个人帐户不足划拨时，由医保中心通知其个人通过银行转帐缴纳。  享受公务员医疗补助的单位应于每年初按时足额缴纳公务员医疗补助费。已按规定享受公务员医疗补助的人员，其大病商业补充医疗保险费由医保中心直接从公务员医疗补助费列支。 3．   赔付范围和标准     大病商业补充医疗保险赔付范围为福州市城镇职工基本医疗保险规定支付的项目、目录的医疗费用，即基本医疗保险“三目录”的医疗费用（即医保费用）。大病商业补充医疗保险赔付责任为 38080 元以上至 188080 元的住院和门诊特殊病种的医保费用计 15 万元整。其中实赔 8 万元以下（包括 8 万元）部分按 90 ％给付被保险人，实赔 8 万元以上部分按 95 ％给付被保险人。  参保人员不符合基本医疗保险住院和门诊特殊病种规定范围的医疗费用，大病商业补充医疗保险不予支付。  3．赔付办法与管理    （1）参保人员符合大病补充医疗保险的医疗费用先由个人支付， 一般在治疗结束后申请理赔，也可以在治疗期间分段申请理赔。中国人寿保险股份有限公司福州分公司在福州市医疗保险管理中心设置理赔和咨询服务窗口，在八县（市）和马尾区医保中心设置流动理赔咨询服务窗口。被保险人在所在地理赔和咨询服务窗口办理理赔手续。    （2）被保险人办理理赔手续时，必须提供本人身份证、医保卡、疾病诊断证明书、有效医疗费用单据、医疗费用清单、医嘱单、出院小结，门诊特殊病种确认表、转诊转院审批表等受理员要求的理赔审核资料原件。    （3）中国人寿保险股份有限公司福州分公司对手续齐全的理赔申请，正常件理赔办结期限为 20 个工作日，重大案件理赔办结期限为 30 个工作日。    （4）参保人员年度内符合大病商业补充医疗保险支付范围的医疗费用应及时申请理赔。中国人寿保险股份有限公司福州分公司受理参保人员申请理赔时限截至次年 3 月 31 日止。参保单位和个人未按规定缴费和逾期申请理赔造成的损失由其单位和个人负责。