项  目

序号

主 要 内 容

参考分值

备 注

1、参保身份核实

※1

审核参保患者医疗保险证、卡，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。

4

※2

核实住院病人的参保身份，制止挂床住院。

4

2、就医情况

※3

严格按照卫生行政部门颁布的《病种质量控制标准》掌握参保人员入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为。

4

4

坚持“以病人为中心”，热情服务。实行首诊负责制，不得无故拒收、推诿参保患者。

0.5

3、转诊、转院情况

5

因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按规定及时为符合转诊、住院条件的参保患者办理转诊转院手续。

0.5

4、门诊处方外配

6

严格执行门诊处方外配制度。参保人员要求到定点零售药店外购药品时，不得以任何理由拒绝，要按规定为患者办理必要的门诊处方外配手续。

0.5

5、知情权

※7

使用医保目录外服务项目应实行患者或其亲属签字知情同意制度，使用专用的自费项目协议书。

4

6、异地就医管理

※8

为本统筹区外的异地就医参保人员和异地经办机构提供服务。

4

9

票据打印完整、准确，主动及时为参保患者提供标准格式的门诊费用清单、住院费用清单、住院费用结算单以及发票等。

0.5

7、对派出社区卫生服务机构的管理

10

数据信息采集完整、准确，资料提供完整，公章、票据规范等管理。

0.5

8、协议管理

11

住院48小时内医务人员应与住院患者签订《服务协议》并督促参保住院人员及时进行医保登记。

1

9、医保证件管理

12

参保人员住院医保登记后，定点医院护士站应收集并妥善保管住院患者的《医疗保险证》，做到入院收证、出院发证双登记。

0.5

10、住院外出管理

13

住院的参保患者因特殊情况急需外出的，需提出书面申请，医嘱和护理应及时做好记录，严禁以任何理由允许患者在院外留宿，杜绝挂床住院。

1

项  目

序号

主 要 内 容

参考分值

备 注

1、处方管理

14

书写规范、清晰、准确、完整。

0.5

15

严格执行医保药量规定：门诊用药一次处方量为7日量，慢性疾病最多为15日量。住院患者出院带药最多不超过7日量。

1

16

统筹病种患者的处方应单独保存。

0.5

2、病历管理

17

病历记录规范、清晰、完整，无伪造、更改病历现象，能够为参保人员提供病历复印件。

0.5

18

患者入院8小时内，应完成首次病程记录的书写，24小时内完成入院记录的书写。

1

19

外伤参保患者病历应详细记录患者受伤地点、原因及经过，书写完毕后应有患者或家属的签字。

1

20

检查治疗与疾病诊断及病程记录相符。

0.5

21

贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，按医嘱施治，按规定保管。

1

22

外伤参保患者病历应详细记录患者受伤地点、原因及经过，书写完毕后应有患者或家属的签字；

1

3、医保定岗医师管理

23

严格实行医疗保险定岗医师管理制度，定期培训定岗医师。

0.5

24

及时办理新增、注销等定岗医师变更情况。

0.5

4、质量控制指标

※25

合理检查，合理治疗，合理用药，防止服务过度或服务不足、无分解处方、分解住院等违规行为。

4

※26

合理使用人次费，人次费使用率在95-100%之间。

3

※27

报销率达到双控协议规定标准。

3

28

门诊处方合格率90%

1

29

无等级医疗责任事故。

0.5

5、统筹病种的申请管理

30

严格按照医疗保险经办机构准予许可的范围申报统筹病种。定点医院的医保部门应严格审核临床科室提交的申报材料，并实行内部考核制。

0.5

项  目

序号

主 要 内 容

参考分值

备 注

1、资料提供

31

按规定的时间、种类、数量报送结算报表。

0.5

33

参保人员各项医疗费用要真实、准确，费用明细应与病历、医嘱相符合。

1

34

按照医疗保险经办机构要求填写传送各类票据，及时与参保患者结算相关费用，无特殊原因应在医保经办机构拨付人次费用后一周内与参保人员进行费用结算。

  1

35

严禁以任何理由暂扣参保人员住院费用或延期结算。

1

36

住院费用发票截止日期应以患者出院日期为准，严禁出现延期发票。

1

37

及时向参保患者提供日费用清单和费用结算单。

1

38

做好门诊统筹病种患者、离休人员的门诊费用结算工作，门诊提供的费用票据应准确、真实。

1

2、收费管理

39

严格执行有关部门制定的收费标准，不得擅自自立项目收费或抬高收费标准。

1

40

门诊费用发票需经微机打印，并列有明细和具体时间，不得使用手写发票和过期发票。中草药应附有明细。

2

41

参保人员住院期间严禁发生门诊费用。确属因条件所限发生转外检查治疗的，应合并到住院费中进行结算。

2

42

将检查、治疗、药品各项目的收费标准对外公布。

0.5

43

新增诊疗项目、服务设施应实行申报制，经医疗保险经办机构确认批准后方可纳入报销。

1

44

严禁以各种方式对新增诊疗项目、服务设施进行串换以达到报销目的。

1

3、签字管理

45

严格实行费用票据签字确认的相关规定。

2

项  目

序号

主 要 内 容

参考分值

备 注

1、药品管理

※46

目录内药品备药率：三级综合医院西药备药率要达到85%以上，中成药备药率要达到65%以上；三级中医院中成药备药率要达到85%以上，西药备药率要达到65%以上；二级医院西药备药率要达到75%以上，中成药备药率达到55%以上；一级及以下医院目录内药品占全部备药品种的比例不得低于60%；专科医院的基本医疗保险目录内的专科用药备药率要达到85%以上。

4

※47

控制药品费用占总费用的比例：三级医院控制在42％以下，二级医院在47％以下，一级及以下医院要在52％以下，专科医院在55％以下。

4

48

按照药品限定的规定使用目录限定药品。

  1

2、诊疗、服务设施项目管理

※49

合理使用大型仪器设备（如：彩色多普勒、CT、MRI等），严格控制大型仪器设备检查阳性率。三级医院和专科医院收费在200元以上的仪器设备检查阳性率要达到65%以上；一级和二级医院收费在100元以上的仪器设备检查阳性率要在55%以上。

4

※50

目录外服务项目费用占总费用的比例，三级医院要控制在12%以下，二级医院要控制在8%以下，一级及以下医院要控制在5%以下，专科医院控制在10%以下。

4

51

严格执行医院制剂的管理规定。

1

52

建立大型设备检查及高值医用材料使用等内部审批制度。

1

项  目

序号

主 要 内 容

参考分值

备 注

1、数据采集

※53

信息数据和资料真实、完整、准确、及时。

4

54

确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失。

0.5

※55

严禁随意撤销参保人员住院登记信息。

4

2、系统运行

56

妥善维护医保经办机构所提供的终端软件，及时排除医院信息管理系统故障，保证参保患者住院登记信息及时上传，及时为出院患者办理网上结算手续。

0.5

57

保证信息传输畅通、完整、准确。

1

58

按要求做好数据备份。

0.5

59

医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更。

0.5

3、组织健全

60

配备专（兼）职管理责任人。

0.5

61

配备医保日常维护人员，应经专业培训合格后上岗。

0.5

项  目

序号

主 要 内 容

参考分值

备 注

1、制度建设

62

制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施。

0.5

63

建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度。

0.5

64

违规内部处理制度并有相应处理记录。

0.5

2、岗位设置及人员配备

65

健全领导机构（一名院级领导分管负责）。

0.5

66

设立医保管理科室（二级及以上医院）。

0.5

67

配备医保管理人员（二级及以上设立专职管理人员）。

0.5

3、政策宣传、培训

68

显要位置悬挂定点医疗机构标牌。

0.5

69

制度政策规定上墙公布，明示医保就医流程。

0.5

70

设置医保政策咨询台、投诉箱，并有专人负责。

0.5

71

制定详细、具体的医保政策培训计划并实施。

0.5

4、配合管理

72

按要求报送各类报表及相关资料。

0.5

73

积极配合经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。

0.5

74

对投诉及检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果，提供书面整改情况说明。

1

75

按要求参加经办机构组织的会议。

0.5

5、定点管理

76

严禁将“分院、下辖社区诊所、合作科室及院中院”纳入医保定点管理。

0.5

项目

序号

内容和要求

参考分值

备注

1、参保身份核实

※1

在为参保患者治疗时，认真进行身份和证件识别，做到参保患者与所持《医疗保险证》或社保卡相符合，杜绝冒名就诊。

4

2、就医情况

2

坚持“以病人为中心，热情服务，实行首诊负责制。

     0.5

3

及时为行动不便的参保患者提供登门服务，不得无故拒收、推诿参保患者。

     0.5

※4

因自身条件限制，不能满足参保患者所必需的检查时，应为参保患者提供转外检查业务指导，并建立外检登记台帐，备医保机构稽查。

      4

5

门诊所有收费应同时打印并出具相关费用票据，不得使用定额发票、手写发票和过期发票。

      2

6

积极创造条件，在参保人员就医同时打印发票，上传统筹患者相关信息，打印结算单，确保参保人员就医购药时间与票据、结算单打印时间保持一致。

      1

3、知情权

※7

原则上，不得使用医保目录外服务项目及药品，确需使用范围外及范围内限制外的，应实行患者或其家属签字知情同意制度，使用专用的自费项目协议书。

      4

4、门诊处方外配

8

定岗医师出具的处方，只能在本单位使用，原则上不允许处方外配。

      1

5、信息备案管理

9

公章、发票专用章、工作人员签字留样等信息应进行备案。如有关信息发生变化，应提前7日以书面形式通知医保经办机构。

     0.5

项目

序号

内容和要求

参考分值

备注

1、处方管理

10

参保患者的门诊处方，按规定严格管理，书写规范、标准。

      2

※11

严格执行医保药量规定：门诊用药一次处方量为7日量，慢性疾病最多为15日量。

      4

12

参保患者的门诊处方应单独保存，期限至少2年。

     0.5

2、门诊病历管理

13

按规定书写参保人员病历，要注明主诉、病史、查体情况及诊断，不得只写“前症取药”等情况即开处方。

      2

※14

不得留存统筹病种患者的专用门诊病历及专用处方。

      4

3、医保定岗医师管理

15

定岗医师应在国家规定的范围内执业，保证在岗时间。

0.5

16

定岗医师的新增、注销，执业范围、类别、地点发生变化时，应提前7日以书面形式通知医疗保险经办机构，应及时报医保经办机构备案、确认。

0.5

4、质量控制指标

※17

合理检查、合理治疗、合理用药，防止服务过度或服务不足、无分解处方等违规行为

      4

18

门诊处方合格率要达到90%

      1

19

无等级医疗责任事故。

     0.5

5、服务协议管理

20

根据方便、自愿的原则，确定参保服务对象。确定后，需与参保患者签订《服务协议》，并报医保机构备案。

      2

项目

序号

内容和要求

参考分值

备注

1、结算要求

21

按照医疗保险经办机构要求填写传送各类票据，及时与参保患者结算相关费用，费用发票要列明各项明细及金额。

1

22

参保患者的转外检查费用，定点社区站审核后应及时上传医保机构，按规定与患者结算费用。

     0.5

23

票据明细与收费项目、服务项目相一致。

      1

※24

参保人员各项医疗费用要真实、准确，与门诊病历相符合。

      4

2、签字管理

※25

严格实行费用票据签字确认的相关规定，不得冒充参保患者或其家属在发票、结算单上签字。

      4

3、收费管理

26

严格执行物价部门制定的收费标准，不得擅自自立项目收费或抬高收费标准，检查、治疗、药品各项目的收费标准定期对外公布。

     0.5

4、票据管理

27

门诊收费票据、印鉴要有专人负责、专人保管。

     0.5

28

按规定购买、领取发票，建立发票领购登记簿。

     0.5

29

使用后票据存根要按顺序保存完好，作废票据应有作废字样并妥善保管，保存期限至少3年。

     0.5

项目

序号

内容和要求

参考分值

备注

1、药品管理

※30

严格按照国家规定购、销药品。购进药品渠道正规，必须有真实、完整的药品购进记录。

      4

※31

调整药品供应结构，逐步配备使用基本药物，提高基本医疗保险目录内药品备药率。相关业务范围内的目录内药品占全部备药品种的比例不得低于60%。。

      3

※32

实行基本药物制度的，应实行药品零差率销售。

      3

※33

购进药品实行计算机信息化管理，根据购药发票或随货同行单等凭证，准确、及时将药品通用名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期等信息录入药品管理系统，确保实际库存量与账面库存量相一致。

      4

※34

按月盘点药品，建立盘点台帐，记录药品库存情况。

      4

※35

不得经营药品、医用材料以外的其他物品，包括医疗器械、保健品、生活用品等。

      3

36

严禁购销过期失效、假冒伪劣药品、材料。

      1

2、诊疗、服务设施项目管理

37

严格按照物价部门的规定调整诊疗项目、服务设施价格。

      1

38

加强新增诊疗项目及服务设施管理，需新增诊疗项目及服务设施，或提高诊疗项目及服务设施收费标准，应向医保经办机构提出书面申请并备案。

     0.5

项目

序号

内容和要求

参考分值

备注

1、数据采集

※39

信息数据和资料真实、完整、准确、及时。

      4

40

妥善维护医保经办机构所提供的终端软件，不得出现因非客观原因导致数据篡改、丢失。

     0.5

2、系统运行

41

配备必需的网络管理硬件设施和软件系统，实行财务收费、发票打印、药品购销一体化管理。

     0.5

42

及时排除社区站信息管理系统故障，保证系统正常运行。

     0.5

43

医疗保险信息系统软硬件与医保经办机构管理系统相匹配，实时连接，并及时上传数据，保证信息传输畅通、完整、准确。

     0.5

44

按要求做好数据备份。

     0.5

3、组织健全

45

社区站医保业务窗口计算机操作人员应经医保经办机构专业培训上岗。

     0.5

项目

序号

内容和要求

参考分值

备注

1、制度建设

46

制定了与医保政策配套的内部管理制度，包括工作制度，岗位制度，药品使用制度，印章、收费票据管理制度，诊疗项目、服务设施、一次性医用材料等项目的申报制度，及履行协议的具体措施。

     0.5

47

建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度。

      1

48

违规内部处理制度并有相应处理记录。

      1

2、岗位设置及人员配备

49

定点社区卫生服务机构负责人负责本单位医疗保险具体工作，各项设施落实到位。

     0.5

3、政策宣传、培训

50

制度政策规定上墙公布，明示医保就医流程。

      1

51

设立“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”

      1

52

制定详细、具体的医保政策培训学习计划，定期组织医务人员学习医保政策法规并实施。

      1

53

医务人员熟悉医保政策规定，热心为参保人员提供咨询服务，解释医疗保险政策，解决各种疑难问题。

     0.5

4、配合管理

54

按要求报送各类报表及相关资料。

     0.5

55

积极配合医疗保险经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时、准确、真实地提供需要查阅的医疗档案及有关资料。

     0.5

56

对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果，提供书面整改情况说明。

     0.5

57

按要求参加经办机构组织的会议。

     0.5

5、健康档案管理

58

为参保人员建立健康档案，提高参保人员的健康水平。

      1

6、财务管理

※59

按照财务会计制度规定，建立会计账簿，编制会计凭证。

      4

※60

医疗保险基金的记账凭证，按参保人员费用报销单进行编制。

      4

61

财务账簿保存期限至少3年。

      1

项目

序号

内容和要求

参考分值

备注

1、参保身份核实

※1

在为参保患者提供医疗服务时，认真进行身份和证件识别，做到参保患者与所持《医疗保险证》或社保卡相符合，杜绝冒名就诊。

4

2、就医情况

2

坚持“以病人为中心，热情服务，实行首诊负责制。

      1

※3

为统筹病种患者代传、代报相关门诊费用时，应建立代传、代报登记台帐，备医保机构稽查

      4

4

所有收费应同时打印并出具相关费用票据，不得使用定额发票、手写发票和过期发票。

      2

5

积极创造条件，在参保人员就医同时打印发票，上传统筹患者相关信息，打印结算单，确保参保人员就医购药时间与票据、结算单打印时间保持一致。

      2

3、知情权

※6

原则上，不得使用医保目录外服务项目及药品，确需使用范围外及范围内限制外的，应实行患者或其家属签字知情同意制度，使用专用的自费项目协议书。

      4

4、门诊处方外配服务

7

严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，做到药品质量合格、安全有效。

      1

   8

严格按照处方调剂的规定及程序调剂外配处方，不得无故拒绝参保人员外配处方调剂的要求。

1

5、信息备案管理

9

公章、发票专用章、工作人员签字留样等信息应进行备案。如有关信息发生变化，应提前7日以书面形式通知医保经办机构。

      1

项目

序号

内容和要求

参考分值

备注

1、处方管理

10

参保患者的门诊处方，按规定严格管理，书写规范、标准。

      2

※11

严格执行医保药量规定：门诊用药一次处方量为7日量，慢性疾病最多为15日量。

      4

12

统筹病种患者的外配处方须由所选的定点医疗机构的定岗医师开具。

     2

13

参保患者的门诊处方应单独保存，期限至少2年。

     0.5

※14

不得留存统筹病种患者的专用门诊病历手册及专用处方本。

      4

2、社保卡管理

※15

参保人员的社保卡不得刷除药品以外的其他物品，包括医疗器械、保健品、生活用品等。

      4

3、医保定岗药师管理

16

定岗药师应在国家规定的范围内执业，保证在岗时间。

      1

17

定岗药师的新增、注销，执业范围、类别、地点发生变化时，应提前7日以书面形式通知医疗保险经办机构，应及时报医保经办机构备案、确认。

0.5

4、质量控制指标

※18

合理用药，防止服务过度或服务不足、无分解处方等违规行为

4

19

门诊处方合格率要达到90%

      2

5、服务协议管理

20

根据方便、自愿的原则，确定参保服务对象。确定后，需与参保患者签订《服务协议》，并报医保机构备案。

      2

6、经营管理

21

不得通过赠送物品、代金券等方式进行不正当经营和竞争。

      2

项目

序号

内容和要求

参考分值

备注

1、结算要求

22

做好参保患者的门诊费用结算工作，费用发票要列明各项明细及金额。

1

23

为参保患者代传、代报医疗费用时，定点药店审核后应及时上传医保机构，按规定与患者结算费用。

      1

24

不得代传、代报统筹患者在选定的定点医疗机构以外的其他医疗机构发生的门诊医疗费用。

      1

25

票据明细与收费项目、服务项目相一致。

      1

※26

参保人员各项医疗费用要真实、准确，与门诊病历相符合。

      4

2、签字管理

※27

严格实行费用票据签字确认的相关规定，不得冒充参保患者或其家属在发票、结算单上签字。

      4

3、收费管理

28

严格执行物价部门制定的收费标准，所售药品价格，应不高于物价部门核定的价格。同时，在物价部门规定的范围内调整价格，为参保人员提供质优价廉的医疗服务。

     0.5

4、票据管理

29

门诊收费票据、印鉴要有专人负责、专人保管。

     0.5

30

按规定购买、领取发票，建立发票领购登记簿。

     0.5

31

使用后票据存根要按顺序保存完好，作废票据应有作废字样并妥善保管，保存期限至少3年。

     0.5

项目

序号

内容和要求

参考分值

备注

药品管理

※32

严格按照国家规定购、销药品。购进药品渠道正规，必须有真实、完整的药品购进记录，确保实际库存量与账面库存量相一致。

      4

33

购进药品实行计算机信息化管理，根据购药发票或随货同行单等凭证，准确、及时将药品通用名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期等信息录入药品管理系统。

      2

※34

按月盘点药品，建立盘点台帐，记录药品库存情况。

  4

  35

严禁购销过期失效、假冒伪劣药品、材料。

  1

项目

序号

内容和要求

参考分值

备注

1、数据采集

※36

信息数据和资料真实、完整、准确、及时。

  4

37

妥善维护医保经办机构所提供的终端软件，不得出现因非客观原因导致数据篡改、丢失。

     0.5

2、系统运行

38

配备必需的网络管理硬件设施和软件系统，实行财务收费、发票打印、药品购销一体化管理。

   0.5

39

及时排除药店信息管理系统故障，保证系统正常运行。

  0.5

40

医疗保险信息系统软硬件与医保经办机构管理系统相匹配，实时连接，并及时上传数据，保证信息传输畅通、完整、准确。

     0.5

41

按要求做好数据备份。

 0.5

3、组织健全

42

药店医保业务窗口计算机操作人员应经医保经办机构专业培训上岗。

 0.5

项目

序号

内容和要求

参考分值

备注

1、制度建设

43

制定了与医保政策配套的内部管理制度，包括工作制度，岗位制度，药品使用制度，印章、收费票据管理制度及履行协议的具体措施。

      1

44

建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度。

      1

45

违规内部处理制度并有相应处理记录。

      1

2、岗位设置及人员配备

46

定点药店应配备专（兼）职人员负责本单位医疗保险具体工作，各项设施落实到位。

     0.5

3、政策宣传、培训

47

制度政策规定上墙公布，明示医保就医流程。

      1

48

设立“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”

      1

49

制定详细、具体的医保政策培训学习计划，定期组织医务人员学习医保政策法规并实施。

      1

50

医务人员熟悉医保政策规定，热心为参保人员提供咨询服务，解释医疗保险政策，解决各种疑难问题。

     0.5

4、配合管理

51

按要求报送各类报表及相关资料。

      1

52

积极配合医疗保险经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时、准确、真实地提供需要查阅的医疗档案及有关资料。

     0.5

53

对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果，提供书面整改情况说明。

      1

54

按要求参加经办机构组织的会议。

      1

5、统筹病种患者管理

55

为参保人员建立就诊登记，提高为参保人员服务水平。

      1

6、财务管理

※56

按照财务会计制度规定，建立会计账簿，编制会计凭证。

      4

※57

医疗保险基金的记账凭证，按参保人员费用报销单进行编制。

      4

58

财务账簿保存期限至少3年。

      0.5

姓名

性别

男□ 女□

联系电话

年龄

30岁以下□  30-44岁□  45-54岁□  55-59岁□  60岁以上□

单位性质

机关□事业单位□企业□个体私营或自由职业者□城镇居民□其他□

人员类别

在职□  退休□  离休□  其他□

对医务人员服务态度

满意□  基本满意□  一般□  不满意□

就医结算便捷程度

方便□  比较方便□  一般□  不方便□

对提出问题的答复满意度

满意□  基本满意□  一般□  不满意□

一日费用清单（基本医疗保险费用报销单）的及时交与患者或家属确认

满意□  基本满意□  一般□  不满意□

住院（门诊）个人负担

重□  较重□  一般□  较轻□

对投诉处理满意度

满意□  基本满意□  一般□  不满意□