第一章 门诊就医管理

　　第一条　参保人员患病，可在市劳动保障部门公布的所有对社会提供门诊医疗服务的定点医疗机构就医购药（对内部提供门诊医疗服务的定点医疗机构，只能为规定范围内的参保人员服务）；也可按规定持定点医疗机构医师开具的处方（以下简称处方）到定点零售药店购药或直接在定点零售药店购买非处方药品（但需要在医疗机构治疗的药品除外）。

　　第二条　参保人员在定点医疗机构就医时，必须同时出示市医疗保险经办机构（简称医保机构，下同）统一发放的《职工医疗保险证历》和IC卡到医保专门窗口划卡挂号，两者缺一不可。参保人员不同时出示《职工医疗保险证历》和IC卡或人、证不符的，按非参保人员对待。

　　参保人员持处方到定点零售药店购药或直接购买非处方药品时，也应同时出具本人医保证、卡。

　　参保人员参加保险期间必须持证、卡就医；停止保险期间个人帐户有余额如需使用的，也必须持证、卡就医。

　　第三条　各定点医疗机构要严格执行基本医疗保险管理规定，因病施治，合理用药，合理收费。

　　第四条　参保人员持处方在定点医疗机构或持处方到定点零售药店购药或直接购买非处方药品时，其费用按《马鞍山市城镇职工基本医疗保险个人帐户管理办法》规定，通过IC卡刷卡进行结算。

　　费用结算时，各定点医疗机构和零售药店均应为参保人员提供费用清单。如遇到定点医疗机构和零售药店计算机收费系统出现故障时，参保人员可到其它定点医疗机构就医和零售药店购药，或者由定点医疗机构的医生为参保人员开具同样内容两份处方经收费处或药房分类划价后，先由参保人员用现金与定点医疗机构和零售药店结算，一周内本人携《职工医疗保险证历》、IC卡和费用收据到医保机构按规定补录就医信息或报销费用。

　　第五条　各定点医疗机构和定点零售药店应于每月初5个工作日内（节假日顺延，下同）将上月参保人员门诊就医、购药发生的医疗费用等情况报医保机构审核，并按规定进行费用结算。

　　第六条　凡参保人员在非定点医疗机构和零售药店发生的医疗费用，一律由个人用现金自付。

第二章 住院医疗管理

　　第七条　参保人员因病情需要住院治疗的，可选择本市任何一家对社会提供住院医疗服务的定点医疗机构(对内部提供住院医疗服务的定点医疗机构，只能为规定范围内的参保人员提供住院医疗服务)。参保人员住院医疗凭定点医疗机构的入院通知单、《职工医疗保险证历》和IC卡到入院部办理入院手续。急诊可先入院，入院后24小时内（正常工作日）补办审批手续。定点医疗机构应负责查验并收存证历，通过计算机网络将住院参保人员基本情况传至医保机构备案。参保人员住院时，定点医疗机构可以预收参保人员一定的预付金，但一般不得超过该参保人员预计医疗费用的40%，出院结算时多退少补。

第八条　定点医疗机构应参照《病种质量管理标准》的规定执行出、入院制度；不得将不符合入院标准的参保人员收入院，也不得以任何理由拒绝、推诿符合入院标准的参保人员入院，不得任意延长参保人员的住院时间，更不得将不符合出院标准的参保人员提前办理出院。如经查实无特殊情况，参保人员15日内因同一疾病在同一医疗机构重复住院的，第二次住院费用医保机构不予支付；或15日内因同一疾病在不同医疗机构住院治疗的，原住院医疗费用按该医疗机构均次住院标准费用50％支付。杜绝挂名、冒名住院。

　　第九条　参保人员住院期间检查治疗、用药等分别按我市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准及用药管理等办法（简称"三个目录"）执行。

　　第十条　定点医疗机构应规范记载参保人员住院期间的各项费用，建立住院费用"日清单"制度或配置计算机查询系统，并按要求向医保机构传递信息和数据。参保人员出院时，其住院期间医疗总费用明细帐或费用清单须经参保人员（或亲属）核实并签字。

　　第十一条　参保人员出院时，其住院期间医疗费用由本人与定点医疗机构结算。属于参保人员自付部分，由定点医疗机构从患者预付金中扣除，多退少补；属于统筹基金支付部分，由定点医疗机构记帐后再与医保机构按规定结算。跨年度住院医疗的，当年发生的医疗费用当年结清，连续住院医疗发生的费用进入下年度计算。参保人员连续住院医疗的视为新年度首次住院，其中上年度住院和规定病种门诊累计统筹基金支付的医疗费用未超过年度内统筹基金最高支付限额的，免交首次住院起付线，个人自付比例按新年度执行；超过统筹基金最高支付限额的，应交首次住院起付线，个人自付比例按新年度执行。

　　第十二条　参保人员因公或其它原因在外地期间因突发危、急重病，且必须就地急诊抢救住院而不能到本市定点医疗机构住院医疗的，应在入院后3个工作日内直接或通过用人单位与医保机构联系办理登记手续，所发生的费用先由用人单位或参保人员垫付。出院后30日内，由用人单位或参保人员及亲属凭《职工医疗保险证历》、IC卡、乡镇以上医疗机构的医疗费用收据、住院费用明细帐、出院小结、诊断证明书、住院病案首页复印件等有关资料（因公出差的，另附单位证明、出差车旅费报销凭证复印件）到医保机构审核，比照本市三级医院的住院标准。除因公出差外，其基本医疗费用参保人员须先自付10%后，余下部分按照《实施意见》第二十五条规定结算。

　　第十三条　参保人员出院与定点医疗机构结算或到医保机构报销医疗费用时，按以下顺序和规则进行计算：

　　（一）住院总费用中扣除基本医疗保险基金不予支付项目（项目包括药品、诊疗项目及服务设施等，下同）的费用和部分付费项目中应由个人先自付的费用等非基本医疗费用，余下部分为基本医疗费用；

　　（二）基本医疗费用中先扣除因转外住院或异地急诊抢救住院须由参保人员先自付的10%（或30%）费用后，再扣除起付线费用及参保人员按比例负担的费用，余下部分为统筹基金支付费用；

　　第十四条　用人单位欠缴或未足额缴纳基本医疗保险费的，医保机构每月底前通知各定点医疗机构，自通知之次月起，统筹基金暂停支付其参保人员住院医疗费用及规定病种门诊医疗费用。参保人员继续住院所发生的医疗费用先由用人单位或参保人员垫付，当参保单位按规定补足欠缴的医疗保险费和滞纳金,并能继续按时缴费时,从正常缴费之月起,其参保人员恢复享受基本医疗保险待遇；欠缴期间发生符合统筹基金支付的医疗费用，由用人单位和统筹基金各负担50%。

第三章 门急诊抢救

　　第十五条　参保人员在市内定点医疗机构、非定点医疗机构或异地突发危急重症门急诊抢救留观期间（留观时间原则上不超过3日）发生的一切费用统筹基金不予支付，由参保人员用现金或个人帐户支付。在非定点医疗机构和异地门急诊抢救费用，由参保人员或用人单位携带医疗机构的收费票据、急诊抢救费用明细帐、急诊抢救病历、《职工医疗保险证历》、IC卡到医保机构按规定补录就医信息或报销费用。发现门急诊抢救留观期间发生的费用记录不清，不予录入。

　　第十六条　参保人员在市内定点医疗机构、非定点医疗机构或异地因危、急重症门急诊抢救无效死亡的，抢救留观期间发生的符合基本医疗保险支付范围内的费用，与医疗机构结算之日起15个工作日内，由参保人员亲属携带医疗机构的收费票据、急诊抢救费用明细帐、急诊抢救病历、死亡证明书、《职工医疗保险证历》、IC卡到医保机构审核，视为一次住院，市内根据定点医疗机构等级、市外比照本市三级医疗机构标准，按照《实施意见》第二十五条规定报销。

第四章 其他

　　第十七条　规定病种患者门诊就医发生的费用，按《马鞍山市城镇职工基本医疗保险规定病种门诊补助办法》执行。异地人员就医发生的费用，按《马鞍山市城镇职工基本医疗保险异地人员管理办法》执行。

　　第十八条　各定点医疗机构、零售药店及参保人员违反本办法规定的，经查实，所发生的医疗费用医保机构不予支付。