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医保药品结算代码信息变更申请单 （西药） |
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编号： X- |
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申报企业 （盖章） |
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联系人 |
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电话 |
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手机 |
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药品编码 |
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药品的通用名 |
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商品名 |
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状态 |
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生产厂家 （全称） |
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规格包装 |
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包装单位 |
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最高零售价 |
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申请变更内容 |
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变更依据 |
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批准文号 |
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处方药 （√） |
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进口药品注册证号 |
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非处方药（√） |
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协会 受理时间 |
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协会 初审意见 |
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医保 受理号 |
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申请结果 |
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申报要求：
1、申报企业为药品零售连锁公司、单体大型开架式药房2、本申请单一式二份（并提供电子版）
提供材料：
一、提交变更申请报告
二、提交变更药品、企业信息:
1.国家食品药品监督管理总局变更药品批件
2.上海市物价局价格信息医药专刊(1.封面2.物价执行日期页3.药品价格页)
3.药品说明书和包装盒
4.以上材料均须加盖申报企业和生产企业的公章原印件
5、变更药品价格信息需提交以上（第2、第4项材料）
注：1.表格必须按照药品说明书上所写的规格、包装的方式进行填写，
2.本申请仅受理非招标药品
3、受理协会：西药：上海医药商业行业协会淮海中路833弄4号
中成药：上海中药行业协会福州路107号226室