鄂人社发〔2012〕55号

各市、州、县人力资源社会保障局：

根据《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号）和《省人民政府关于湖北省县级公立医院综合改革试点的实施意见》（鄂政办发〔2012〕56号）有关规定，现就医疗保险支付试点公立医院诊疗（查）费有关问题通知如下：

一、职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（以下简称医疗保险）参保人员在省政府确定的试点公立医院发生的医疗费用，医疗保险按政策规定和医疗保险服务协议约定予以支付。门诊诊疗（查）费、住院诊疗（查）费按《关于调整县级公立医院综合改革试点医院医药价格的通知》（鄂价农医规〔2012〕137号）提高部分，由医疗保险基金支付。

二、已建立医疗保险门诊统筹制度的试点地区，参保人员应在约定的定点医疗机构首诊。试点公立医院为约定医疗机构的，门诊诊疗（查）费纳入门诊统筹结算范围进行结算。参保患者经约定医疗机构转诊到试点公立医院的，按原转诊办法进行结算。

尚未建立职工医疗保险门诊统筹的地区，可探索通过基金划入个人账户的增量部分筹集门诊统筹基金等办法,建立职工医疗保险门诊统筹制度。尚未建立城镇居民医疗保险门诊统筹的地区，要按照《关于建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（鄂人社发〔2011〕76号）要求，尽快建立城镇居民医疗保险门诊统筹制度。参保职工和城镇居民在未建立门诊统筹之前，门诊诊疗（查）费按近年参保人员在试点公立医院门诊人次，综合考虑服务人口、服务能力以及参保人员医疗需求适度变化等因素，实行包干结算，按月支付。

三、参保人员在试点公立医院发生的门诊和住院诊疗（查）费用，个人按原标准和医保政策付费，提高部分由医保基金支付，并纳入医保基金最高支付限额范围。

四、医疗保险同试点公立医院的医疗费用结算标准，按照医疗费用总量控制、结构调整的原则，由医疗保险经办机构和试点公立医院以近2年数据为基础，综合考虑服务人口、服务能力以及参保人员医疗需求适度变化等因素，谈判协商确定。结算标准中提高诊疗（查）费部分应与按规定取消的药品加成费用基本持平。

五、加强医疗费用和医保基金支出总额控制，按照统筹区基金支出预算总额和试点公立医院的级别、类别、特点、承担的服务内容、服务量等因素合理确定试点公立医院门诊、住院的年度医保基金支付总额控制指标。对超出年度医保基金支付总额控制指标的医疗费用，应协商确定试点公立医院的分担责任。

六、加强医疗费用监测和医疗行为监管，根据历史数据，结合卫生部门门诊、住院相关规定指标，制定年度门诊率、门诊均次费用、住院率、人均住院天数、住院均次费用、次均（病种）医疗费用增长控制率、目录药品使用率、自费及乙类药品和诊疗项目控制率等费用控制考核指标，以及出院标准、转诊率和复诊率等质量控制标准，规范医疗行为，防止分解住院、分解门诊、分解收费，控制不合理医疗费用。

建立医保定点医师制度，建立定点医师诚信档案，制定医保定点医师医疗行为规范，建立医保定点医师考评办法和准入、退出机制，将医疗行为监管由医疗机构延伸到医务人员。

加强对医疗行为和医疗费用的巡查、检查和网络实时监控，将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

各地要按通知要求抓紧完成试点公立医院门诊、住院医保信息管理系统升级改造工作，将提高的门诊、住院诊疗（查）费实行即时结报；同时，统筹推进医疗保险支付改革，加强统计分析，及时研究相关问题。遇有重大事项要及时报告。

2012年9月18日