为贯彻落实中央和省关于深化医药卫生体制改革的精神，加快推进我市基本医疗保障制度建设，减轻参保人员医疗费用负担，结合市区城镇居民医保基金运行的实际情况，决定对市区城镇居民基本医疗保险（含未成年人医疗保险，下同）政策进行调整。现将有关事项通知如下：

一、调整市区城镇居民基本医疗保险缴费标准

（一）市区城镇居民（成年）医疗保险（参保对象为市区年满18周岁、非农户籍的非从业人员，不含在校生，下同）的缴费标准调整为每人每年580元，其中个人缴纳300元、财政补助280元；持《最低生活保障金领取证》、《温州市残疾人特困证》、《困难家庭救助证》或者《中华人民共和国残疾人证》且等级为一级、二级（限智力、精神、肢体）的参保居民，个人不缴费，由财政全额补助。

（二）市区未成年人医疗保险的缴费标准调整为每人每年330元，其中个人缴纳100元、财政补助230元；持《最低生活保障金领取证》、《温州市残疾人特困证》、《困难家庭救助证》家庭中的未成年人、持《中华人民共和国残疾人证》的未成年人以及孤儿，个人不缴费，由财政全额补助。

市区城镇居民（成年）医疗保险费和未成年人医疗保险费财政补助部分，按照属地管理和行政隶属管理相结合的原则，由市、区财政按照现行财政体制分别承担，市财政按季度统一划入居民医保基金专户。

调整后的市区城镇居民（成年）医疗保险缴费标准从2011年1月5日起执行，调整后的市区未成年人医疗保险缴费标准从2011年7月1日起执行。

二、调整市区城镇居民基本医疗保险待遇

（一）调整市区城镇居民（成年）医疗保险费用报销比例。市区城镇居民（成年）医疗保险对政策范围内的住院和特殊病种门诊医疗费用报销比例（起付标准以上）调整为65%。

（二）调整市区城镇居民（成年）医疗保险住院起付标准。市区城镇居民（成年）医疗保险住院起付标准，调整为三级及相应医疗机构700元、二级及相应医疗机构400元、一级及其他医疗机构300元。

（三）调整市区城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊范围。

1．市区城镇居民（成年）医疗保险下列特殊病种的门诊医疗费用，列入城镇居民基本医疗保险基金（含未成年人医疗保险基金，以下简称统筹基金）支付范围，待遇标准视同住院：器官移植后的抗排异治疗；肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；精神分裂症治疗；重症情感性精神障碍治疗。

2．市区未成年人医疗保险下列特殊病种的门诊医疗费用，列入统筹基金支付范围，待遇标准视同住院：各类恶性肿瘤治疗；器官移植后的抗排异治疗；肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；系统性红斑狼疮治疗；再生障碍性贫血治疗；血友病治疗；精神分裂症治疗；重症情感性精神障碍治疗；儿童孤独症治疗。

（四）增加市区城镇居民基本医疗保险门诊医疗统筹待遇。

1．门诊统筹所需费用在统筹基金中列支，单独列帐。

2．参保人员一个医保年度内符合基本医疗保险规定支付范围的门诊（含未成年参保人员无赔付责任的意外伤害门诊，下同）累计医疗费用，统筹基金起付标准为200元。起付标准（含）以下的部分，由个人自负。

3．参保人员符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，累计在起付标准以上至最高限额1500元（含）以下的部分，由统筹基金和参保人员按照下列比例共同负担：

（1）在三级及相应医疗机构就医的，统筹基金支付35%，个人自负65%；

（2）在二级及相应医疗机构就医的，统筹基金支付40 %，个人自负60%；

（3）在一级及其他医疗机构、零售药店就医的，统筹基金支付45%，个人自负55%；

（4）在社区卫生服务机构就医的，统筹基金支付50%，个人自负50%。

超过最高限额的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。

4．未成年参保人员发生无赔付责任的意外伤害，其符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，按以上标准执行。《温州市区未成年人医疗保险办法》（市政府令第100号）第十八条规定停止执行。

5．参保居民因就业等原因转为参加城镇职工医疗保险的，其城镇居民（成年）医疗保险的参保年限可按6年折1年的标准计算。

调整后的市区城镇居民（成年）医疗保险待遇从2011年4月1日起执行；调整后的市区未成年人医疗保险待遇从2011年9月1日起执行。

三、其他事项

（一）市劳动保障部门对定点医疗机构、零售药店实施信用等级（A级、B级、C级）评定，定点医疗机构、零售药店被评为A级的，居民医保门诊医疗费用统筹基金支付比例在原档次上浮5%，但最高不得超过50%；评定为C级的，居民医保门诊医疗费用统筹基金支付比例在原档次下浮5%，但最低不得低于35%；不参加信用等级评定或信用等级评定不合格的，暂停或者取消定点资格。

市区城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构、零售药店，由市劳动保障部门确定并公布。

（二）参保人员可持医疗证、社会保障卡，在市区城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构、零售药店选择就医、购药。参保人员在定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，个人承担的部分直接向定点医疗机构、零售药店支付，统筹基金支付的部分由定点医疗机构、零售药店按规定记帐。参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由定点三级医疗机构开具转诊证明。

（三）常驻外地工作或者退休异地安置1年以上的参保人员，本人应当向所辖医保经办机构提出异地安置申请，经医保经办机构登记备案后，可选择当地3家基本医疗保险定点医疗机构和1家基本医疗保险定点零售药店作为本人的门诊定点医疗机构(门诊定点医疗机构应当与住院相同)和门诊定点零售药店，医疗费用回所辖医保经办机构结算。

（四）参保人员转温州市外（以下简称市外）治疗或出差、到市外休假期间，因紧急情况就医发生的符合基本医疗保险范围的住院医疗费用和转市外治疗的特殊病种的门诊医疗费用，个人自理比例调整为5%。

参保人员在市内跨参保地就医的医疗费用和转市外的门诊医疗费用，不设自理比例，直接按市区城镇居民基本医疗保险待遇报销。

（五）参保人员经登记备案后在外地发生的门诊医疗费用，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构或零售药店的等级标准承担应当由个人承担的医疗费用。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按照医保经办机构查实的等级标准报销。

（六）参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用，统筹基金不予支付：

1．未经批准在本人门诊定点医疗机构、零售药店以外的医疗机构、零售药店发生的非急诊医疗费用。

2．住院期间发生的门诊医疗费用。

3．其他不属基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用。

（七）市区城镇居民（成年）医疗保险和未成年人医疗保险的服务监督、就医管理、费用结算、违规责任追究，按照《温州市城镇医疗保险办法》执行。

（八）市区大中专院校（含技校）的在册学生参加未成年人医疗保险，如按调整后的政策参保缴费有困难的，可暂选择按调整前的政策整体参保缴费并享受调整前的待遇。

二○一○年十二月三十日