合肥市基本医疗保险门诊特殊病政策问答

　　1、哪些人群可以申请办理门诊特殊病卡？

　　答：参加合肥市城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险的参保人员（包括参保的在校大学生），患有规定之一或者几种且需要门诊治疗的，皆可以申请办理门诊特殊病卡。

　　2、门诊特殊病该如何申请？

　　答：凡是患有规定病种之一或者几种且需要门诊治疗的，填写《基本医疗保险特殊病门诊申请表》，表格可从合肥市人力资源和社会保障网上下载，网址: http/www.ahhfld.gov.cn，并附近期相关病历、出院小结和相关医学检查报告，到合肥市医疗保险管理中心特殊病管理科（地址：合肥市金寨路和庐江路交口，老劳动局三楼）申报。

　　3、门诊特殊病鉴定多长时间组织一次？

　　答：门诊特殊病由合肥市医疗保险专家咨询委员会专家进行集中鉴定，通过鉴定的发放《特殊病门诊医疗卡》。鉴定每季度组织一次。

　　4、《特殊病门诊医疗卡》取得后何时可以享受相关待遇？

　　答：城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险特殊病患者在取得《特殊病门诊医疗卡》后开始享受门诊特殊病待遇。

　　5、《特殊病门诊医疗卡》丢失后该如何办理？

　　答：《特殊病门诊医疗卡》丢失后，需携带社会保障卡和一张一寸照片，前往合肥市医疗保险管理中心特殊病管理科进行补办。地址：合肥市金寨路和庐江路交口，老劳动局三楼。

　　6、定点医院的变更手续该如何办理？

　　答：享受特殊病门诊待遇的参保人员一个医疗年度内只可选择一家定点医疗机构进行治疗。城镇职工基本医疗保险参保人员每年十二月份可以办理变更定点医院的手续，将《特殊病门诊医疗卡》和一张一寸照片送至要转往医院的医保办公室，由医院医保办公室前往合肥市医疗保险管理中心特殊病管理科统一变更手续；城镇居民基本医疗保险参保人员每年九月份可以办理变更定点医院的手续，将《特殊病门诊医疗卡》和一张一寸照片送至要转往医院的医保办公室，由医院医保办公室前往合肥市医疗保险管理中心特殊病管理科统一变更手续，参保人员也可携带《特殊病门诊医疗卡》和一张一寸照片自行前往合肥市医疗保险管理中心特殊病管理科办理变更手续。

　　7、享受门诊特殊病待遇的参保人员的基金起付标准（门槛费）是多少？

　　答：城镇职工基本医疗保险特殊病患者门诊治疗累计发生的医疗费用，一个年度内按一次住院处理。一个年度内门诊治疗病种统筹基金起付标准（门槛费），在职职工为600元，退休及工龄满30年在职职工为400元。参保人员在社区卫生服务中心定点门诊治疗的统筹基金起付标准（门槛费）减半。

　　城镇居民基本医疗保险特殊病患者的统筹基金起付标准（门槛费）根据病种不同，从0元到600不等。其中在校学生、少年儿童及18周岁以下参保居民患有再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤、小儿脑瘫，不设基金起付标准（门槛费）；肾移植和肾透析两病种的基金起付标准（门槛费）为600元；其余病种的基金起付标准（门槛费）为200元。

　　大学生门诊特殊病病种按照我市城镇职工基本医疗保险规定执行，门诊特殊病不设基金起付标准（门槛费）。

　　8、拿到特殊病门诊卡后如何使用？

　　答：拿到特殊病门诊卡后先到定点医院医保办进行登记备案，然后凭借社会保障卡和特殊病门诊卡就可以在定点医院享受门诊报销待遇了。

　　9、四县一市参保人员该如何申请办理门诊特殊病？

　　答：四县一市参保人员不能在合肥市直接申请办理门诊特殊病，根据参保地属地管理原则，如果参保人员患有规定之一或者几种且需要门诊治疗的，可向当地医保经办机构进行申请。

　　10、特殊病病种有哪些

　　冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后、心脏移植术后、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤（灌注治疗）、甲状腺功能亢进、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌治疗）、再生障碍性贫血、慢性乙型肝炎、冠状动脉支架植入术后（限职工医保）、血友病（限居民医保）、小儿脑瘫（限居民医保）。

　　合肥市异地就医相关政策问答

　　1、在职人员异地就医的三种形式？

　　答：异地转院、急诊、抢救、在职人员因公驻外就医。

　　2、异地转院的政策、相关规定及要求？

　　答：参保人员所患疾病在本市市区范围内三级定点医疗机构（含专科）难以确诊或者诊断已明确但无有效治疗手段的，由本市市区范围内三级定点医疗机构（含专科）填写《合肥市城镇职工基本医疗保险转诊转院申请表》，并经合肥市医疗保险管理中心个人业务科备案后，可以转往异地医疗保险定点医疗机构住院治疗，其异地就医费用在出院后一个月内到市医保中心个人业务科结算。未经市医疗保险经办机构同意，擅自转往异地或未在备案的定点医疗机构就诊发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　3、急诊抢救的政策、相关规定及要求？

　　答：参保人员在本市市区范围以外的当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构急诊、抢救、留观并收治入院治疗和门急诊、抢救、留观治疗无效死亡的医疗费用，符合城镇职工基本医疗保险政策范围内的由统筹基金支付，所发生的门诊和住院医疗费用合并计算，按一次住院处理。并且，应当自入院起三日内（不含节假日）通知市医疗保险经办机构（电话：63536433），对患者社会保障卡号、治疗定点医疗机构名称、病因、住院时间等进行备案，否则所发生医疗费用统筹基金不予支付。符合急诊抢救政策所发生的费用，在医疗终结后一个月内到市医保中心个人业务科结算。

　　4、在职人员因公驻外就医的政策及相关规定？

　　答：参保人员因工作需要在本市市区范围以外连续工作一年以上的，可以由单位社保经办人员为其申请城镇职工基本医疗保险异地就医待遇（通过劳务派遣驻外的人员须是本市城镇户口）。未按规定及时办理的，医疗费用不予报销。驻外人员的住院医疗费用先由患者或所在单位垫付，医疗终结后三十日内，由单位或个人到市医保中心个人业务科结算。

　　5、异地就医费用报销须携带的材料？

　　答：异地就医费用结算时应提供社会保障卡、医疗费用发票、出院小结、1000元以上医用材料的产地证明、费用明细清单及其他审核需要的材料。

　　合肥市退休人员异地安置相关政策问答

　　1、退休异地就医的政策？

　　答：退休人员在异地居住满一年以上的，可以办理异地安置。

　　2、退休人员办理异地安置的手续与规定？

　　答：需要办理异地安置的退休人员，应填写《合肥市退休人员异地安置申请表》，在居住地确定三家当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构作为住院定点医疗机构，到市医保中心个人业务管理科备案，在异地定点医疗机构就医所发生的住院及特殊病门诊费用，可以按医保政策报销。

　　3、退休异地安置人员的急诊抢救费用报销的规定？

　　答：退休异地安置人员在非异地定点医疗机构所发生的急诊抢救住院费用的报销，比照急诊抢救政策执行。

　　4、异地安置人员回本市定点医疗机构住院，出示本人社会保障卡，住院医疗费用在定点医疗机构直接结算。

　　5、办理异地安置人员个人帐户如何发放？

　　答：机关事业退休人员办理异地安置后，个人账户打入原商业银行个人账户本（现徽商银行）；企业退休养老金社会化发放人员，只要填写《个人账户申请》即可直接打入养老金账户，与养老金同一账户发放。

　　合肥市城镇居民基本医疗保险政策简介

　　参保时间和缴费标准

　　1、参保时间

　　普通居民：7月1日至9月20日，在户籍所在地的街道社居委或村委会办理；在校学生为8月25日至9月20日，在、生簿0所就读的学校办理。逾期不予登记。

　　新参保人员携带户口簿(既往已参保人员可持医保卡或户口簿)在户籍所在地的街道社居委或村委会办理参保手续。A类低保人员或重症残疾人员还应携带《安徽省城市居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾人证》。

　　2、缴费标准

　　在校学生、少年儿童及18周岁以下（1996年9月30日后出生）居民、A类低保人员和重症残疾人员、五保户缴费标准为30元/人；其他城镇居民缴费标准为120元/人。

　　参保人员待遇

　　参保人员参保缴费后自本年10月1日至次年9月30日期间，凭医保卡、社会保障卡、身份证（18周岁以下参保人员可凭户口簿，以下简称：有效证件），可享受下列待遇：

　　①住院报销待遇②特殊病门诊待遇③普通门诊待遇④生育费用补助待遇⑤残疾人装配辅助器具补助待遇

　　1、住院报销待遇

　　一级医院住院：

　　医保范围内费用超过200 元（起付标准）以上部分报销80％；

　　二级医院住院：

　　医保范围内费用超过400 元（起付标准）以上部分报销70％；

　　三级医院住院：

　　医保范围内费用超过600 元（起付标准）以上部分报销60％；

　　异地（转院及异地急诊）住院：

　　医保范围内费用超过600 元（起付标准）以上部分报销50％。

　　A类低保、重度残疾参保人员在上述报销基础上提高10%。住院起付标准和基金支付比例详见下表：

　　
　　2、特殊病门诊待遇

　　参保人员患有冠心病、高血压三期、糖尿病、精神病、肝硬化、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、甲状腺功能亢进、癫痫、丙型肝炎、前列腺癌（内分泌治疗）、膀胱肿瘤（灌注治疗）、肝移植术后、造血干细胞移植术后、康复治疗、慢性乙型肝炎（抗病毒治疗）、小儿脑瘫等27个病种，经申请确认后，享受每月限额下60%至80%的报销待遇。

　　3、普通门诊待遇

　　参保居民在社区卫生服务中心门诊发生的政策范围内的医疗费，统筹基金支付50% (在其他居民定点医院发生的普通门诊不享受此待遇)。单次就医费最高报销限额为40元。一个年度内最高报销限额为160 元，其中：男满60 周岁和女满55 周岁以上的参保居民最高报销限额为240元。普通门诊的报销不设病种限制，医疗费用直接在社区卫生服务中心结算。

　　4、生育费用补助待遇

　　符合计划生育政策的参保居民生育，顺产（含助娩产）补助600元、剖宫产补助1200元。

　　5、参保残疾人装配辅助器具补助待遇

　　参保居民中持有残疾证的下肢残疾人、7周岁以下听力障碍儿童，在我市残疾人装配辅助器具定点机构装配下肢假肢、配备助听器给予补助。每5年对持证下肢残疾人装配的普通大腿假肢每具补助2000元，小腿假肢每具补助1000元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补助2400元。（咨询电话：63536433）

　　报销办理须知

　　1、本地住院就医

　　参保人员应在定点医疗机构就医，持有效证件在医院办理医保住院手续，所发生的医疗费用出院时在医院直接报销结算。不在定点医院就医或不在医院办理医保住院手续的，所发生的医疗费用不予报销。（定点医疗机构名单见附表）

　　2、特殊病门诊待遇的申请办理

　　参保人员填写《合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（可在www.ahhfld.gov.cn-“下载中心”下载），并附近期相关病历、医学检查报告单，报市医保中心特殊病鉴定办公室，由市医保中心组织医疗保险专家进行鉴定，符合条件的发放《门诊特殊病治疗卡》，凭卡享受特殊病门诊待遇。鉴定每三个月组织一次。（申请地址：市金寨路360号，原市劳动保障局三楼，电话：62613036）

　　3、异地就医办理手续

　　参保人员所患疾病在本市三级医院（含专科医院）难以确诊或无治疗手段的，可申请转往异地住院诊治。异地转院须填写《异地转院申请表》，经我市三级以上定点医院签署意见后，报市医疗保险经办机构审核备案后，转入异地治疗。

　　参保人员在异地突发疾病，确需住院医疗的，应当在当地定点医疗机构住院，在入院后3日内向市医保中心电话备案。（备案电话：63536433）

　　转院及异地急诊医疗费用先由个人支付。出院后一个月内，携带转院审批表、住院费用明细清单、发票单据、出院小结和有效证件到市医保中心报销结算。（地址：政务环路88号合肥市社会保障服务中心3楼，电话：63536433）

　　4、生育费用补助待遇办理

　　生育出院后一月内，凭有效证件、准生证、婴儿出生证明、医疗发票、费用明细清单和出院小结，向市医疗保险管理中心申报。（地址：政务环路88号合肥市社会保障服务中心3楼，电话：63536318）

　　新生儿参保

　　1、新生儿参保手续办理

　　新生儿自办理合肥市户籍登记后持户口本到户籍所在地的街道就业和社会保障所办理参保登记手续，按每年30元的标准缴费，自缴费之日起享受居民医保同等待遇。对于本市居民违反计划生育法规，没有缴纳社会抚养费无法办理户口的新生儿、外国专家随行子女等特殊群体可到市社会保险征缴中心办理参保登记。（市社会保险征缴中心地址：政务区政务环路88号合肥市社会保障服务中心2楼）

　　2、新生儿先天性疾病报销办理

　　新生儿患有先天性心脏病等先天性疾病，自出生之日起三个月内办理新生儿参保手续的，从其出生之日开始享受居民医保待遇。因先天性疾病发生的住院医疗费用，凭有效证件、住院发票、费用明细清单和出院小结，于出院后30日内，向市医疗保险管理中心申报。（地址：政务区政务环路88号合肥市社会保障服务中心3楼，电话：63536318）

　　大病医疗保险待遇

　　2013年10月1日起，参保人员因病住院所发生的医疗费用，其个人承担在政策范围内超起付线2万元以上的部分，可享受大病保险待遇，按照30%-80%比例报销。具体分段比例为：

　　
　　具体报销网点、地址和电话：

　　合肥市城镇居民大病保险通过政府公开招标，确定中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司为承办公司，四个报销网点为：

　　庐阳区：中国人寿合肥市分公司寿春路柜面，地址：庐阳区寿春路90号，电话：62637378；

　　蜀山区：中国人寿合肥市分公司金寨路柜面，地址：蜀山区金寨路384号金融大厦，电话：62646571；

　　包河区：中国人寿合肥市分公司新都会内柜面，地址：包河区马鞍山路1000号新都会22楼，电话：62687364；

　　瑶海区：中国人寿合肥市分公司长江东路柜面，地址：瑶海区长江东路1005号，电话：64695751。

　　全市统一咨询电话：12333

　　市医保中心居民医保办公室：63536318   63536208

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合肥市城镇居民定点医疗机构名单

　　
　　医保待遇领取政策问答

　　1、问：参加职工医保的患者（事业单位或患者死亡）领取医疗救助费用的方式？

　　答：1、患者本人领取时需携带本人身份证及本人徽商银行卡

　　2、家属代领，携带双方身份证及患者徽商银行卡

　　3、患者死亡的，医疗救助费用可由其配偶/父母/子女代领，代领人需提供以下证件：

　　⑴配偶/父母/子女身份证；

　　⑵患者户口本、身份证、死亡证明；

　　⑶配偶/父母/子女如与患者不在同一个户口本的，需提供派出所/街道/居委会/单位出具的直系亲属关系证明；

　　⑷患者或其配偶/父母/子女的徽商银行卡

　　领取地址：合肥市医保中心三楼13号窗口。

　　2、问：参加居民医保的残疾人领取补助费用的方式？

　　答：1、患者本人首次领款时需携带本人身份证原件及复印件一份，以本人身份证开户的徽商银行银联卡复印件一份。

　　2、代领人领款时需提供患者银联卡复印件及患者身份证原件和复印件一份、代领人身份证原件及复印件一份。

　　（注意事项：所提供的银联卡用于今后年度补助使用，请勿注销，以免再次发生费用时无法注入金额。）

　　3、问：参加大学生医保的患者领取医保费用的方式？

　　答：1、患者有银联卡的提供以下信息（报销人开户姓名、徽商银行银行卡账号）后由我中心直接将报销费用转入患者卡中。

　　2、患者无徽商银行卡的，由我中心代为新开设银联卡，领卡须知：

　　①由患者本人领取的直接带本人身份证原件及复印件到指定银行领取银联卡；②由代领人领取时，需携带代领人身份证原件及复印件、患者的身份证原件及复印件到指定银行领取银联卡。所开银联卡密码需由患者本人持身份证原件到徽商银行柜台修改。

　　（注意事项：所开银联卡用于今后报销使用，请勿注销，以免再次发生费用时无法注入金额。）

　　领取地址：徽商银行合肥科技支行（亳州路58号），其他注意事项按徽商银行黄山卡章程办理。

　　职工医保政策问答

　　1、问：什么是封顶线、起付线？

　　答：封顶线是指医保基金所能支付的医疗费用上限，也就是医保基金支付范围的“封顶线”；“起付线”是指统筹基金的起付标准，是指参保人员住院治疗必须支付一定数额的医疗费用，才能进入统筹基金报销范围，即俗称的“门槛费”。它的具体标准是：三级医院600元、二级医院400元、一级医院200元，第二次及以后住院减半收取，下个参保年度再从头开始。

　　2、问：医保患者在门诊开药量是多少？出院带药量是多少？

　　答：按合肥市医保中心医保服务协议，门诊常见病处方不超过5天给药剂量，急性疾病处方不超过3天给药剂量，慢性疾病处方不超过14天给药剂量，门诊特殊病处方不超过30天给药剂量。

　　参保人员出院时，医院提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不超过7天量，慢性病不超过15天量，品种数不超过4个。不得带检查和治疗项目出院。出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

　　3、问：职工医保个人账户资金在定点零售药店可用于购买哪些商品？

　　答：可用于购买药品（批准文号为国药准字、有进口注册证号和医药产品注册证号）、中药饮片和医疗器械【器械注册证号为国食药监器械（准、进、许）、各省食药监械（准）和各市食药监械（准）的产品】。

　　4、问：合肥市职工医保如何报销？报销比例是多少？

　　答:合肥市职工在医保定点医疗机构住院直接持社保卡与医院结算。在医保报销范围内，一个年度内，参保人员住院医疗费在起付标准以上部分由医保基金和个人分担，基金最高支付限额30万元，其中统筹基金支付6万元，医疗救助基金支付24万元。超过该限额之后的费用，医保基金将不再支付。统筹基金个人承担比例分别为三级医院10%、二级医院8%、一级医院6%，退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工个人承担比例减半，医疗救助基金个人承担比例为4%。 

　　5、问：社保卡如何保证费用安全？社保卡丢失该如何补办？

　　答：我市社保卡暂不设密码，因此需妥善保管，切勿丢失。只要不丢失，其他人无法盗用卡中费用。一旦丢失，请立即拨打62619582电话挂失，在三天内携带个人身份证前往合肥市人力资源和社会保障局就业服务中心七楼（地址：合肥市金寨路和庐江路交口，老劳动局七楼）缴费并登记，最后在规定时间内取卡。

　　6、问：参保人员违反医保政策如何处理？

　　答：参保人员骗取城镇职工基本医疗保险待遇的，市医疗保险经办机构应当责令退回骗取的城镇职工基本医疗保险基金，并由市劳动保障行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，同时视情节轻重暂停该参保人员十二个月以上二十四个月以下的城镇职工基本医疗保险待遇，暂停期间发生的医疗费用由本人承担。构成犯罪的，依法追究法律责任。

　　7、问：参保人员在失业期间住院了，可享受医保吗？

　　答：失业人员在领取失业保险金期间，由失业保险给予交纳医疗保险，个人不需要缴纳基本医疗保险费用，所以生病住院可享受基本医疗保险待遇。

　　8、问：有参保人员根据政策理解，职工医保住院费用个人承担的比例分别为三级医院百分之十、二级医院百分之八、一级医院百分之六；退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工，个人承担比例减半；居民医保个人承担的比例分别为三级医院百分之四十、二级医院百分之三十、一级医院百分之二十。但最终在出院结算费用时为何并未达到这个标准呢？

　　答：实际上医保个人负担的费用由四部分组成。除上述费用外，还有统筹基金起付标准的费用（即门槛费）；医保范围以外的费用（即自费费用）；医保范围以内的乙类药品、诊疗项目和医用材料自负比例费用三部分费用。因此参保人员实际报销比例低于询问中的数值。据统计，目前我市职工医保平均个人负担比例约为29%，居民约为49%。

　　基于这种情况，建议参保人员在住院时可根据自身经济情况，合理的向医生说明和建议使用甲类药品或自负比例低的药品和材料，这样报销的费用就会增加，自负费用随之降低。

　　9、问：医保基金年度最高支付限额为多少？如何进入大病救助？进入大病救助后的报销比例为多少？

　　答：职工医保：一个自然年度内，参保人员住院、门诊特殊病累计基金最高支付限额为30万元。其中统筹基金最高支付限额为6万元，大病救助基金最高支付限额为24万元。0—6万元（含6万元）为统筹基金支付，在基本医疗保险范围内基金支付，按医院级别分别为：三级医院90%、二级医院92%、一级医院94%；退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工个人承担比例减半。6—30万元为大病救助基金支付，在基本医疗保险范围内基金支付96%。

　　10、问：职工医保患者在门诊就诊时医疗费用数额较大，能不能报销？

　　答：不能报销。患者在普通门诊就诊的医疗费用可以由患者社保卡内的个人账户支付，没有个人帐户或个人账户金额不足的，由个人现金支付。 

　　11、问：基本医疗保险不支付哪些费用？

　　答：（一）因工负伤的；（二）女职工生育的；（三）在境外就医的；（四）发生交通事故、医疗事故等应当由第三人负担的；（五）应当由公共卫生负担的。

　　12、问:职工医保有没有二次报销？

　　答：目前居民医保开展了二次报销，职工医保暂时没有。但从2009年开始职工医保针对退休人员和重病患者有医疗救助政策。如：退休人员在一个自然年度内住院个人支付的医保范围内的医疗费用，超过个人年养老金25%以上的部分可以按照85%给予救助，年最高救助限额3000元。

　　13、问：为什么住院时社保卡会显示冻结状态？

　　答：职工医保是按月享受待遇，用人单位和职工当月履行缴费义务后，职工个人从次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工不按时足额缴费的，职工个人不能享受基本医疗保险待遇，社保卡会显示冻结状态。期间发生的职工医疗费用由用人单位比照基本医疗保险政策承担；用人单位和职工中断缴费的，用人单位应当按照规定补缴，补缴期间不享受基本医疗保险待遇。

　　14、问：外地的参保职工，现在人在合肥，在合肥发生的医疗费用怎么报销，是在合肥直接报销吗？

　　答：不是在合肥直接报销，这种情况可以咨询参保地的医保经办机构。目前国内大部分医保经办机构的异地就医方式为可以在异地选择3家定点医疗机构，由当地的医保经办机构盖章确认后交回参保地医保经办机构备案处理。如：北京的参保职工现在居住或工作在合肥，在北京市办理异地备案手续后，费用由患者先自费再回北京市医保经办机构报销。

　　15、问：住院时没有拿社保卡，现在自费出院了，能按医保报销吗？

　　答：这种情况不符合社保卡使用规定，不能报销。按照合肥市城镇职工基本医疗保险办法（合肥市人民政府令第157号）第二十一条的规定，参保人员应持本人社会保障卡到本市定点医疗机构就医，可以享受基本医疗保险待遇。社会保障卡是验证参保身份的凭据，参保人员就医时应主动出示，配合定点医院办理实时结算手续，如未能持卡结算，则不能享受医保待遇。