第二条  定点医疗机构是指取得《医疗机构执业许可证》，经劳动保障部门认定具有定点资格的，为城镇参加医疗保险人员提供基本医疗服务的医疗机构。

第三条  医疗保险定点医疗机构审核和确定的原则：合理布局，方便参保人员就医；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。

第四条  经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医院、卫生院、门诊部、诊所、社区卫生服务机构等医疗机构以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，均可申请定点医疗机构资格。

定点医院的申报资格应是部、省、市级卫生行政部门审批的一级以上医院。

第五条 定点医疗机构应具备以下条件：

（一）经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》；

（二）符合定点医疗机构总体规划；

（三）符合医疗机构评审标准；

（四）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全完善的医疗服务管理制度；

（五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（六）严格执行城镇职工和城镇居民基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与医疗保险制度相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员;

（七）配备符合医疗保险管理要求的机算机硬件设备与软件系统，并能保证与医疗保险管理信息系统实时连接；

（八）   劳动保障行政部门规定的其它条件。

第六条申请定点医疗机构所需材料及程序：

（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

（二）物价部门提供的医疗机构《收费许可证》及复印件；

（三）大型医疗仪器设备清单；

（四）上一年度业务收支和门诊、住院诊疗服务量，以及可以承担医疗保险服务能力的情况；

（五）药品监督管理部门和物价部门的监督检查合格的证明材料；

（六）《滨州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（七）卫生技术人员情况并附复印件；

（八）申报定点医疗机构必须全员参加各项社会保险。

（九）劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条 劳动保障行政部门根据医疗机构申请及提供的各项材料对医疗机构进行初审和现场审查，审查合格的，由医疗保险经办机构颁发定点医疗机构标牌，向社会公布，供参保人员选择。

第八条 劳动保障行政部门对定点医疗机构实施考核和监督，医疗保险经办机构负责日常管理。医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用结算标准及医疗费用审核与控制等内容的管理服务协议，以明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年，任何一方违反协议，双方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方，并报统筹地劳动保障行政部门备案。

第九条  定点医疗机构按照《医疗机构管理条例》变更有关内容的，应自变更之日起15个工作日内，携带变更后的有关资料报劳动保障行政部门审核同意后，到医疗保险经办机构办理变更手续。

第十条  各定点医疗机构要指定一名领导者分管医疗保险工作，成立医疗保险管理机构，落实与医保管理相适应的人员、场地和设施。负责参保职工住院期间的管理、监督、协调等日常工作。

第十一条 定点医疗机构要在醒目位置悬挂“城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点医疗机构”标牌，设置医疗保险宣传栏和意见箱，编印医疗保险参保职工就医宣传资料，公布医疗保险咨询与投诉电话，公布就医流程，设立医保患者挂号、结算等专用窗口，以方便广大参保职工就医购药，并接受社会监督。

第十二条  定点医疗机构要制定与医保政策相配套的内部管理制度，包括工作制度、岗位制度、印章、收费票据管理制度、新增目录内商品名、医院制剂、诊疗项目、服务设施、一次性医用材料等项目的申报制度。

第十三条 定点医疗机构严格执行处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店外购药品时，不得以任何理由拒绝，要按规定及时为患者办理必要的门诊处方外配手续。

第十四条  定点医疗机构要坚持首诊负责制，不得无故拒收、推诿参保患者。

第十五条  参保患者对医疗机构的医疗服务满意率应大于85%。

第十六条  严格执行山东省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准（以下称“三大目录”）及增加的城镇居民目录范围，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不得将目录外项目串换为目录内项目报销，不得为参保患者或其他人员搭车检查和搭车开药。

第十七条  使用医疗保险“三大目录”外服务项目时，应实行参保患者或亲属签字同意知情制度，目录外服务项目费用占总费用的比例应控制在5%以下，对参保住院患者要实行“一日清单”制度。

第十八条  医疗保险目录内西药备药率，三级医院应在85%以上，二级医院应在75%以上；目录内中成药备药率三级医院应在65%以上，二级医院应在55%以上；专科医院的专科用药备药率要在85%以上；一级医院的目录内药品备药率应占全部备药品种的80%以上。

第十九条  定点医疗机构大型仪器设备检查阳性率：三级和专科医院应大于65%，二级医院应大于55%。单项阳性率：CT检查阳性率应大于60%,  MRT检查阳性率应大于70%,彩色超声多普勒检查阳性率应大于60%。

第二十条  医疗机构在接收参保职工住院时应认真核对参保人员社会保障卡（或医疗保险证），进行指纹验证，确保参保人员身份，并将社会保障卡（或医疗保险证）集中保管，以备核查。

第二十一条  严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，不得诱导病人入、出院。

参保人员住院人次占门（急）诊人次的比率：三级医院一般不超过5%，二级医院一般不超过3%。

对住院治疗未终结的参保职工，不得以任何理由诱导或强制其提前出院。参保职工出院后15日内（急、危、重症患者除外）因同一病种再次到该医院或其他定点医院住院的，该职工再次住院的费用由医疗保险经办机构在诱导或强制其出院的医院当月应拨付医疗费用中扣除。

第二十二条  参保人员出院带药量：急性疾病限3天量，慢性疾病限7天量，最长不超过2周量，享受特殊疾病门诊待遇的参保患者出院时，不得带享受特殊疾病待遇的疾病用药。

第二十三条  要严格参保患者住院管理，参保患者住院期间一般不得离开医院，确因医疗保险准许的特殊情况需暂时离开医院的，必须经过主治医师同意，主治医师签字时要注明离院理由、离（返）院时间并在病程记录中记载清楚，不得无故准许病人离开医院，否则医疗保险经办机构不予支付其费用。

第二十四条  定点医疗机构要严格医疗保险各种处方、病案、医嘱等文书档案的管理，不得伪造或更改病历；要积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用的监督、审查，并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。

第二十五条  定点医疗机构要严格执行省、市物价部门制定的收费标准，不得擅自立项收费或抬高收费；将检查、治疗和药品各项目的收费标准对外公布，及时向参保患者提供费用清单。

第二十六条  定点医疗机构的药品费用占总费用的比例原则上应控制在：三级医院小于50%，二级医院小于60%，一级医院小于70%，专科医院小于50%。

第二十七条  定点医疗机构要按规定及时报送参保患者的医疗费用结算表、结算凭证，项目填写应完整准确。

第二十八条  定点医疗机构要加强对参保职工个人帐户支付的管理，确保参保职工刷卡医药费符合医疗保险费用支付的有关规定。

第二十九条  定点医疗机构要搞好内部信息管理系统的开发和建设，确保与医疗保险经办机构的信息管理系统相匹配，实行实时连接，及时上传有关数据，数据上传时间一般应每天一次，特殊情况不超过3天。逐步实行信息管理系统无缝隙对接，取消“二次录入”。

第三十条  定点医疗机构要妥善维护医疗保险的终端软件，及时排除医疗信息管理系统故障，保证系统正常运转，不得出现因非客观原因导致数据篡改或丢失的情况。

第三十一条 加强对定点医疗机构服务质量的检查与考核。 考核办法按滨劳社【2001】11号执行。

（一）、考核办法总的要求是：定点医疗机构12月份发生的应有统筹基金支付的医疗费用留作质量保证金。保证金根据年度考核结果兑付，标准如下：

1、年终总评90分以上，全额拨付给定点医疗机构。

2、年终总评80—89分，扣除10%，剩余的90%拨付给定点医院。

3、年终总评70—79分，扣除20%，剩余的80%拨付给定点医院。

4、年终总评60—69分，扣除30%，剩余的70%拨付给定点医院。

5、年终总评59分以下的，保证金全部扣除。

（二）、对定点医疗机构服务质量的考核，采取季度考核与不定期检查相结合的办法，年终总评打分。

（三）、对严格执行医疗保险政策规定，服务质量特别优良，获得参保人一致好评的定点医疗机构，予以通报表彰。

（四）、对严重违反医疗保险规定，发生医疗事故，服务质量低劣的，予以通报批评，不参加当年考核，保证金全部扣除。对连续两年总评达不到60分的，由劳动保障行政部门取消其定点资格。

（五）鼓励参保人员对定点医疗机构的违规行为进行举报，医疗保险经办机构予以奖励。具体办法另行制定。

第三十二条  对定点医疗机构的不良医药行为给医疗保险基金造成损失的，除追回发生的医药费用外，视情节轻重给予通报批评，限期整改，构成犯罪的，依法追究刑事责任。  

第三十三条    本办法自发布之日起施行。以前发布的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

第一条        为加强和规范城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发号）、滨州地区行署《关于滨州地区城镇职工基本医疗保险制度实施方案的通知》（滨行发号）、劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》（劳社部发号），制定本办法。

第二条        定点医疗机构是指取得《医疗机构执业许可证》，经劳动保障部门认定具有定点资格的，为城镇参加医疗保险人员提供基本医疗服务的医疗机构。

第三条        医疗保险定点医疗机构审核和确定的原则：合理布局，方便参保人员就医；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。

第四条        经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医院、卫生院、门诊部、诊所、社区卫生服务机构等医疗机构以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，均可申请定点医疗机构资格。定点医院的申报资格应是部、省、市级卫生行政部门审批的一级以上医院。

第五条        定点医疗机构应具备以下条件：（一）经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》；（二）符合定点医疗机构总体规划；（三）符合医疗机构评审标准；（四）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全完善的医疗服务管理制度；（五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；（六）严格执行城镇职工和城镇居民基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与医疗保险制度相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员（七）配备符合医疗保险管理要求的机算机硬件设备与软件系统，并能保证与医疗保险管理信息系统实时连接；（八）劳动保障行政部门规定的其它条件

第六条        申请定点医疗机构所需材料及程序：（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；（二）物价部门提供的医疗机构《收费许可证》及复印件；（三）大型医疗仪器设备清单；（四）上一年度业务收支和门诊、住院诊疗服务量，以及可以承担医疗保险服务能力的情况；（五）药品监督管理部门和物价部门的监督检查合格的证明材料；（六）《滨州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》；（七）卫生技术人员情况并附复印件；（八）申报定点医疗机构必须全员参加各项社会保险。（九）劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条        劳动保障行政部门根据医疗机构申请及提供的各项材料对医疗机构进行初审和现场审查，审查合格的，由医疗保险经办机构颁发定点医疗机构标牌，向社会公布，供参保人员选择。

第八条        劳动保障行政部门对定点医疗机构实施考核和监督，医疗保险经办机构负责日常管理。医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用结算标准及医疗费用审核与控制等内容的管理服务协议，以明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年，任何一方违反协议，双方均有权解除协议，但须提前个月通知对方，并报统筹地劳动保障行政部门备案。

第九条        定点医疗机构按照《医疗机构管理条例》变更有关内容的，应自变更之日起个工作日内，携带变更后的有关资料报劳动保障行政部门审核同意后，到医疗保险经办机构办理变更手续。

第十条        各定点医疗机构要指定一名领导者分管医疗保险工作，成立医疗保险管理机构，落实与医保管理相适应的人员、场地和设施。负责参保职工住院期间的管理、监督、协调等日常工作。

第十一条 定点医疗机构要在醒目位置悬挂“城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点医疗机构”标牌，设置医疗保险宣传栏和意见箱，编印医疗保险参保职工就医宣传资料，公布医疗保险咨询与投诉电话，公布就医流程，设立医保患者挂号、结算等专用窗口，以方便广大参保职工就医购药，并接受社会监督。

第十二条 定点医疗机构要制定与医保政策相配套的内部管理制度，包括工作制度、岗位制度、印章、收费票据管理制度、新增目录内商品名、医院制剂、诊疗项目、服务设施、一次性医用材料等项目的申报制度。

第十三条 定点医疗机构严格执行处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店外购药品时，不得以任何理由拒绝，要按规定及时为患者办理必要的门诊处方外配手续。

第十四条 定点医疗机构要坚持首诊负责制，不得无故拒收、推诿参保患者。

第十五条 参保患者对医疗机构的医疗服务满意率应大于。

第十六条 严格执行山东省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准（以下称“三大目录”）及增加的城镇居民目录范围，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不得将目录外项目串换为目录内项目报销，不得为参保患者或其他人员搭车检查和搭车开药。

第十七条 使用医疗保险“三大目录”外服务项目时，应实行参保患者或亲属签字同意知情制度，目录外服务项目费用占总费用的比例应控制在以下，对参保住院患者要实行“一日清单”制度。

第十八条 医疗保险目录内西药备药率，三级医院应在以上，二级医院应在以上；目录内中成药备药率三级医院应在以上，二级医院应在以上；专科医院的专科用药备药率要在以上；一级医院的目录内药品备药率应占全部备药品种的以上。

第十九条 定点医疗机构大型仪器设备检查阳性率：三级和专科医院应大于，二级医院应大于。单项阳性率：检查阳性率应大于检查阳性率应大于彩色超声多普勒检查阳性率应大于。

第二十条 医疗机构在接收参保职工住院时应认真核对参保人员社会保障卡（或医疗保险证），进行指纹验证，确保参保人员身份，并将社会保障卡（或医疗保险证）集中保管，以备核查。

第二十一条       严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，不得诱导病人入、出院。参保人员住院人次占门（急）诊人次的比率：三级医院一般不超过，二级医院一般不超过。对住院治疗未终结的参保职工，不得以任何理由诱导或强制其提前出院。参保职工出院后日内（急、危、重症患者除外）因同一病种再次到该医院或其他定点医院住院的，该职工再次住院的费用由医疗保险经办机构在诱导或强制其出院的医院当月应拨付医疗费用中扣除。

第二十二条       参保人员出院带药量：急性疾病限天量，慢性疾病限天量，最长不超过周量，享受特殊疾病门诊待遇的参保患者出院时，不得带享受特殊疾病待遇的疾病用药。

第二十三条       要严格参保患者住院管理，参保患者住院期间一般不得离开医院，确因医疗保险准许的特殊情况需暂时离开医院的，必须经过主治医师同意，主治医师签字时要注明离院理由、离（返）院时间并在病程记录中记载清楚，不得无故准许病人离开医院，否则医疗保险经办机构不予支付其费用。

第二十四条       定点医疗机构要严格医疗保险各种处方、病案、医嘱等文书档案的管理，不得伪造或更改病历；要积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用的监督、审查，并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。

第二十五条       定点医疗机构要严格执行省、市物价部门制定的收费标准，不得擅自立项收费或抬高收费；将检查、治疗和药品各项目的收费标准对外公布，及时向参保患者提供费用清单。

第二十六条       定点医疗机构的药品费用占总费用的比例原则上应控制在：三级医院小于，二级医院小于，一级医院小于，专科医院小于。

第二十七条       定点医疗机构要按规定及时报送参保患者的医疗费用结算表、结算凭证，项目填写应完整准确。

第二十八条       定点医疗机构要加强对参保职工个人帐户支付的管理，确保参保职工刷卡医药费符合医疗保险费用支付的有关规定。

第二十九条       定点医疗机构要搞好内部信息管理系统的开发和建设，确保与医疗保险经办机构的信息管理系统相匹配，实行实时连接，及时上传有关数据，数据上传时间一般应每天一次，特殊情况不超过天。逐步实行信息管理系统无缝隙对接，取消“二次录入”。

第三十条 定点医疗机构要妥善维护医疗保险的终端软件，及时排除医疗信息管理系统故障，保证系统正常运转，不得出现因非客观原因导致数据篡改或丢失的情况。

第三十一条       加强对定点医疗机构服务质量的检查与考核。 考核办法按滨劳社【】号执行。（一）、考核办法总的要求是：定点医疗机构月份发生的应有统筹基金支付的医疗费用留作质量保证金。保证金根据年度考核结果兑付，标准如下：、年终总评分以上，全额拨付给定点医疗机构。、年终总评—分，扣除，剩余的拨付给定点医院。、年终总评—分，扣除，剩余的拨付给定点医院。、年终总评—分，扣除，剩余的拨付给定点医院。、年终总评分以下的，保证金全部扣除。（二）、对定点医疗机构服务质量的考核，采取季度考核与不定期检查相结合的办法，年终总评打分。（三）、对严格执行医疗保险政策规定，服务质量特别优良，获得参保人一致好评的定点医疗机构，予以通报表彰。（四）、对严重违反医疗保险规定，发生医疗事故，服务质量低劣的，予以通报批评，不参加当年考核，保证金全部扣除。对连续两年总评达不到分的，由劳动保障行政部门取消其定点资格。（五）鼓励参保人员对定点医疗机构的违规行为进行举报，医疗保险经办机构予以奖励。具体办法另行制定。

第三十二条       本办法自发布之日起施行。以前发布的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。