各县（市、区）医疗保障局，市局各处室、局属单位：

为贯彻落实中央、省、市决策部署，建立健全严密有力的基金监管制度体系，加快推进基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，确保基金安全高效合理使用，现将《2021年医疗保障基金监管工作要点》印发给你们，请认真贯彻执行。

台州市医疗保障局

2021年4月6日

2021年医疗保障基金监管工作要点

根据国家局、省局关于医疗保障基金监管工作安排，结合我市实际，2021年医保基金监管工作要点和责任分工如下：

一、贯彻落实条例

将学习、宣传和贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》作为2021年医保基金监管的中心工作，做到宣传、培训全覆盖，确保条例落地见效，迅速提高全市医保系统依法行政能力和水平。

(一)加强宣传解读。2021年4月全国医保基金监管集中宣传月活动主题为“宣传贯彻条例 加强基金监管”。要积极采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的宣传方式，系统宣传解读，实现医疗保障行政部门、监管执法机构、经办机构、定点医药机构、参保人员、医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。（责任单位：基金监管处、办公室、各县（市、区）医保局，完成时限：5月底前，持续推进）

(二)开展全员培训。分级分类组织开展对医保基金监管行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训。各地医保部门负责本地医保行政部门、执法机构、经办机构、定点医药机构人员培训。各地要结合实际制定培训计划，细化培训内容，采取权威解读、专家授课、以案说法、实践教学等方式，提高培训质量和效果。（责任单位：基金监管处、办公室、各县（市、区）医保局，完成时限：12月底前）

(三)推进依法监管。贯彻落实条例、条例释义、实施细则等配套规章和规范性文件。推进国家行政执法监管事项落地。严格落实行政执法“三项制度”,深入实施“双随机、一公开”监管，加强部门联动，构建“横到边、纵到底”的监管格局，健全协同执法、一案多处工作机制。充分发挥第三方专业力量，健全完善举报奖励机制，协同构建基金安全防线。（责任单位：基金监管处、办公室、各县（市、区）医保局，完成时限：全年）

二、强化日常监管

（一）坚持监督检查全覆盖。继续深入实施打击欺诈骗保“三年行动计划”,完善日常监管常态化机制，全年现场检查全覆盖。统筹区医保行政部门组织经办机构，按照省里统一制定的现场检查清单（见附件），结合经办机构稽核目标任务，对辖区内所有定点医药机构开展现场检查，同步开展基金监管宣传。（责任单位：基金监管处、医保中心、各县（市、区）医保局，完成时限：12月底前）

(二)开展“三假”专项整治。2021年聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，联合公安、卫健等部门在全市范围内开展专项整治，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。（责任单位：基金监管处、医保中心、各县（市、区）医保局，完成时限：11月底前）

(三)开展“清零行动”。2021年上半年，各地要组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括地医保局组建以来至2020年12月底前，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题。要建立问题台账，逐项清查，逐一分析原因，明确责任人员、时间表和路线图。2021年6月底前，要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报市医保局。对于6月底仍未能完成处理的，如进入司法程序等，要逐项说明原因。（责任单位：基金监管处、医保中心、各县（市、区）医保局，完成时限：6月底前）

（四）开展突出问题整治行动。针对近两年检查、结算中发现的共性问题、突出问题，进行问题线索排查分析，在此基础上开展全市交叉、专项检查。配合省局做好飞行检查工作。（责任单位：基金监管处、医保中心、各县（市、区）医保局，完成时限：10月底前）

三、加强基金绩效管理

（一）科学编制医保基金预算。各地要加强预算编制的科学性和准确性，做到与历年基金收支情况相适应，与影响基金增减有关工作情况相钩。探索从需求侧角度研究医保基金预算编制，从医共体总额预算管理做起，发挥预算指挥棒作用，提高目标约束刚性，推进精细化管理，强化对医共体建设调节促进作用。（责任单位：医保中心、基金监管处、各县（市、区）医保局，完成时限：11月底前）

（二）实施医保基金绩效管理。牢固树立绩效管理意识，全面落实《浙江省基本医疗保险基金绩效评价管理办法》，全面开展评价工作，评价结果纳入市对县年度工作评价内容，并作为上级财政转移支付资金的分配依据。及时预警基金运行风险。对支出增速过快的县（市、区）和定点医药机构进行约谈。（责任单位：基金监管处、医保中心、各县（市、区）医保局，完成时限：5月底前）

四、推进改革创新

(一)完善智能监控机制。各地要结合全市统一的医保信息平台建设进度和总体要求，加快数据全市集中。进一步提升智能审核平台，建立健全数据筛查、疑点核查、DRGs审核规则。在全市范围推行市异地费用列入智能审核平台，做到全市审核一盘棋。梳理汇总各类监督检查中发现的违法违规问题，及时补充到审核规则库，建立基金监管和日常支付管理紧密互动、协同配合的闭环工作机制。（责任单位：智慧医保处、基金监管处、医保中心、各县（市、区）医保局，完成时限：11月底前）

（二）推进定点医疗机构精细化管理试点工作。建立定点医疗机构医保基金绩效评价体系。落实《浙江省医疗保障信用管理办法（试行）》等要求，探索建立区域定点医疗机构工作机制和管理细则和医保基金“守门人”评价激励等机制。（责任单位：基金监管处、医保中心、各县（市、区）医保局，完成时限：11月底前）

五、完善监管体制

(一)完善执法体系。按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号，以下简称“20号文件”)要求，加强基金监管执法体系建设，推进基金监管专职机构、人员队伍及关设施设备标准化建设，不断提升基金监管专业化、规范化水平。理顺医保行政监管行政执法与经办协议管理的关系，推动形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。（责任单位：基金监管处、医保中心、各县（市、区）医保局，完成时限：12月底前）

（二）强化部门协同。积极主动协调卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门，完善综合监管机制，形成监管合力。大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，促进监管结果协同运用。（责任单位：基金监管处、医保中心、各县（市、区）医保局，完成时限：12月底前）

(三)用好社会力量。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。不断完善政府购买服务机制，规范购买服务行为，提高买服务质量，强化考核评价机制，形成激励与约束并举的工作格局。（责任单位：基金监管处、医保中心、各县（市、区）医保局，完成时限：11月底前）

(四)发挥社会监督作用。健全完善举报奖励工作机制，完善举报线索处理流程，明确督办、反馈等工作要求和各个环节办理时限，提高举报案件办理质量。抓好举报奖励落实，确保及时、足额兑现奖励资金，引导群众积极主动举报欺诈骗保行为。建立健全社会监督员等制度，广泛动员社会各界参与监管。鼓励和引导家庭医生发挥基层“守门人”作用，协同构建基金安全防线。（责任单位：基金监管处、医保中心、各县（市、区）医保局，完成时限：12月底前）

六、强化保障措施

(一)压实监管责任。认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，把基金监管作为首要政治任务。提高政治站位，切实压实监督管理责任，促进履职尽责，提升监管能力，公平公正执法。

（二）加强绩效考核。落实20号文件要求，将基金监管工作纳入地方政府考核范围，如出现系统性、普遍性、聚集性、恶性欺诈骗保案件，考核“一票否决”。强化责任担当，依法依规严肃查处问题。市医保局将加强考核评价和通报。

(三)强化公开曝光。持续做好医保基金监管案例收集工作，公开曝光典型案例。完善要情报告制度，真实、准确、完整、及时报送要情，重大紧急要情要第一时间向省、市医保局报告。

附件：定点医药机构现场检查清单

附件

定点医药机构现场检查清单