查看政策原文：广东省医疗保障局关于印发《广东省按病种付费医疗保障经办管理规程》的通知

  一、《规程》出台的背景

  医保支付方式改革是党中央、国务院的重要决策部署，是保障参保群众看病就医、提高医保基金使用效率的重要抓手。2021年，国家医疗保障局出台《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》及《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》，有效规范了DIP/DRG付费经办工作。随着医保支付方式改革逐步深入，2025年，国家医疗保障局出台《国家医疗保障局办公室关于印发〈按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）〉的通知》，首次将DIP、DRG付费统一规范为按病种付费，对经办管理工作提出了更高要求。

  因此，为推动全省按病种付费经办管理工作进一步规范，切实保障参保群众权益，提高医保基金使用效率，立足国家2025版规程和我省实际情况，制定本《规程》。

  二、《规程》的主要内容

  《规程》共有10章32条。第一章是总则，包括基本定义、适用范围、职责分工等3条。第二章是协议管理，包括协议管理要求、协议内容等2条。第三章是数据采集，包括系统管理要求、数据采集要求等2条。第四章是预算管理，包括编制支出预算、编制区域总额预算、设置风险调节金、预算调整等4条。第五章是核心要素管理，包括病种（病组）目录制定、分值（点数）制定、分值（点数）调节、点值确定、医院系数等5条。第六章是特殊病例单议，包括特殊病例单议定义、特殊病例单议申请等2条。第七章是结算清算，包括基金预付、即时结算、月度结算、年度清算、异地就医费用清算等5条。第八章是审核核查，包括智能审核、费用审核等2条。第九章是配套机制，包括结余留用、考核评价、谈判协商及争议处理、数据工作组、意见收集机制等5条。第十章是附则，包括施行日期、解释权限等2条。

  三、《规程》的主要特点

  （一）规范工作流程。《规程》在落实《国家规程》的政策规定基础上，根据我省开展按病种付费相关工作实际，补充了我省总额预算管理、风险调节金、即时结算、异地就医费用纳入按病种付费管理等改革新政策，明晰其经办流程，在确保国家规定落地落实的同时，又立足于我省实际，有效规范按病种付费管理经办流程，提高各级医保部门经办效能。

  （二）细化管理要求。《规程》结合《国家医疗保障局办公室关于印发医保基金清算提质增效三年行动计划的通知》工作要求，首次明确了全省按病种付费年度清算工作流程，规定各地市按数据对账确认、配套机制结果汇总、年度清算金额核算、清算结果审批拨付、清算数据发布等流程做好年度清算工作，鼓励有条件的地市探索按季度或半年度清算，为推动全省年度清算工作提质增效提供有效保障。

  （三）强化监测分析。《规程》规定各地市医保部门要强化结算清算结果分析应用，加强对按病种付费管理情况监测，及时掌握基金运行情况，做好数据发布工作，引导定点医疗机构规范诊疗服务，构建医保基金安全可持续、参保患者就医满意、定点机构运营良好的正向循环。