各区县医疗保障局、人社局，市医保中心：
现将《安徽省医疗保障局 安徽省人力资源和社会保障厅关于启动医疗机构制剂和新增中药饮片纳入基金支付范围工作的通知》（皖医保秘〔2022〕6 号）转发给你们，并就申报工作明确如下：
一、申报范围
按照属地管理原则，请市医保中心通知市属医疗机构，各区县通知辖区内医疗机构按要求进行申报。其中医疗机构制剂申报范围为辖区内定点医疗机构；中药饮片为二级及以上定点医疗机构。
二、申报材料
（一）根据皖医保秘〔2021〕86号文件规定，各医疗机构申报医疗机构制剂时需提供以下材料：
1.《医疗机构制剂申报表》（详见附件2）
2.《医疗机构执业许可证》复印件、《医疗机构制剂许可证》复印件，如委托配制的，提供医疗机构制剂委托配制证明材料；
3.医疗机构制剂注册批件复印件或省药品监管部门网站公示的传统中药制剂备案信息截图；
4.医疗机构制剂名称、类别、剂型、规格、包装、国家医保医疗机构制剂代码、适应症等基本信息；
5.可在医疗机构之间调剂使用的，需提供经省药品监管部门批准调剂使用的批准文件。
（二）根据皖医保秘〔2021〕125号文件规定，各医疗机构申报新增中药饮片时需提供以下材料：
1.《中药饮片申报表》（详见附件3）
2.药品生产企业《药品生产许可证》复印件；
3.符合国家标准或省级中药饮片炮制规范的证明。
三、申报期限
自通知印发之日起,至 2022年4月30日止。申报期限截止后不再受理新增申报,已申报的可在规定的期限内补充材料。
四、材料受理
各定点医疗机构统一将材料报送至市医保局，市医保局受理后会同市人社局对申报材料进行初审并按要求提交评审。
市医保局联系人：李秋月 联系方式：2580862
市人社局联系人：章晓梅 联系方式：2355317
附件：1.安徽省医疗保障局 安徽省人力资源和社会保障厅关于启动医疗机构制剂和新增中药饮片纳入基金支付范围工作的通知
2.申请纳入安徽省基本医疗保险基金支付范围医疗机构制剂申报表
3.申请纳入安徽省基本医疗保险基金支付范围中药饮片申报表
附件1
申请纳入安徽省基本医疗保险基金支付范围医疗机构制剂申报表
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序号
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制剂国家代码
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制剂名称
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制剂类别
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剂型
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规格
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最小包装数量
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最小包装单位
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最小制剂单位
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包装材质
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申请人单位名称
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委托制剂配置单位名称
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批准文号
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批准文号有效期
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许可证编号
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适应症/功能主治
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用法用量
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执行标准
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儿童用药
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老年患者用药
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第三方核算成本（元）
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申报时零售价格（元）
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医保支付标准（元）
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6
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备注：1.医保支付标准由设区市医疗保障部门填写
2.国家代码一致即默认为同一品种，无需重复上报
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申报单位名称（加盖公章）：
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填表人：
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联系电话：
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附件2
申请纳入安徽省基本医疗保险基金支付范围中药饮片申报表
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序号
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中药饮片国家代码
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中药饮片名称
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药材名称
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炮制方法
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功效分类
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药材科（族）来源
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药材种
来源
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药用部位
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性味与
归经
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功能与
主治
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用法与
用量
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标准名称
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标准页码
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1
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6
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备注：1.国家代码一致即默认为同一品种，无需重复上报
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申报单位名称（加盖公章）：
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填表人：
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联系电话：
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黄山市医疗保障局 黄山市人力资源和社会保障局
2022年3月4日
抄送：驻市人社局纪检监察组、市卫生健康委。