近日，张掖市医保局召开2025年医保数据定向发布暨2026年一季度基金运行分析会议，全面晾晒基金“家底”、通报改革成效、剖析问题短板、部署重点工作，推动医疗、医保、医药协同高效治理。

    会上，市医保局相关负责同志分别解读2025年全市医保基金运行、2026年一季度打包付费、按病种分值付费（DIP）、基金清算及一季度核心数据指标；六县区医保部门依次汇报一季度打包付费执行情况，研判基金运行风险，交流管控举措。

    会议通报，2025年全市医保基金运行总体平稳，居民医保基金收支处于紧平衡状态。在基金强监管和费用管控措施下，住院人次、住院率、次均费用、住院基金支出、意外伤害结算、依申请医疗救助等多项指标同比下降，不合理就医和基金支出得到有效遏制；普通门诊、门诊慢特病、住院、医疗救助、大病保险等待遇足额兑现。2026年一季度，全市医保基金运行总体可控，普通门诊、门诊慢特病就诊人次同比分别增长 14.21％、16.7％；省内及跨省异地就医15.39万人次，同比增长15.44％，基金支出压力较大；住院率虽同比回落，但仍处高位运行。同时，DIP 支付改革纵深推进，医保结算清单上传率、质控通过率稳步提升，但病案编码、分级诊疗、费用管控等仍存在薄弱环节。

    会议指出，当前全市医保基金运行面临多重风险挑战，门诊慢特病、国家谈判药品就医人次明显上升，两项基金支出持续较快增长；本地住院率居高不下，低标入院、过度诊疗、无指征住院等问题尚未根本杜绝；部分医疗机构DIP病案管理粗放、高套病种分值、诊断编码不规范等问题时有发生，基金监管形势依然严峻复杂。

    会议强调，全市医保系统要坚决扛起守护基金安全政治责任，以数据发布为抓手、以风险防控为核心，管好用好群众“看病钱”“救命钱”。要抓实数据发布应用，严格落实“月度常规推送、半年集中发布”机制，聚焦“钱、效、错”亮家底、晒成效、评绩效，对异常数据紧盯不放、及时预警、及早处置。要强化打包付费管控，严格执行打包付费总额控制要求，压实县区医保部门与定点医疗机构主体责任，动态监测基金支出进度，严防超预算、超总额支出，确保打包付费规范落地、基金运行平稳可控。要深化DIP支付改革，严厉打击高套病种、虚增操作等隐蔽违规行为，严抓病案首页与诊断编码质量，坚决遏制低标入院、小病大治，推动分级诊疗落地见效。要提升医疗服务能力，针对异地就医增长较快实际，聚焦重点病种，引导定点医疗机构加强专科建设、提升诊疗水平，就近满足群众看病就医需求。要提升基金监管能力，纵深推进医保基金管理突出问题专项整治，主动排查疑点、拓展案源，坚决杜绝“等靠要”思想，着力提升对虚假诊疗、串换项目、“回流药”等隐形变异违规行为的发现处置能力。要从严管控风险隐患，督促定点医疗机构、医保经办机构、第三方商保公司全面自查自纠，严肃整治违规审核、过度医疗等突出问题，压实全链条管控责任。要强化联合监管震慑，健全基金监管联席会议机制，深化行刑衔接、行纪衔接，采取“四不两直”加大日常稽核力度，常态化曝光典型案例，畅通投诉举报渠道，形成齐抓共管、严管严治的强大合力。

    各县区医保局、市医保局及局属单位相关负责同志，市级定点医疗机构分管负责同志及医保办负责人参加会议。