项    目

内       容

   （一）享受对象

    本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）的职工、退休人员和按国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员（以下统称参保人，其中退休、退职人员简称退休人员）。

   （二）享受条件

    上述用人单位和参保人，应按规定参加城镇职工基本医疗保险，按时缴纳基本医疗保险，方可按规定享受基本医疗保险待遇。

   （三）相关规定

    1．市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。

县（市）、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

市、县（市）、区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

2．本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。

项  目

内       容

   （一）缴费比例和办法

    1．基本医疗保险费由用人单位按上月职工工资总额的8%向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%缴纳，由所在单位按月代扣代缴。退休人员个人不缴费。

职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。

2．经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，可以不低于本市上年度职工月平均工资的60%为基数，按工资总额的5.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。

   （二）相关问题的处理

1．用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。

破产企业应当按照本市上年度退休人员平均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。

2．基本医疗保险基金不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。

   （三）基本医疗保险基金的计息

1．当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；

    2．上年结转的基金本息，按银行3个月期整存整取存款利率计息；

    3．存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

项  目

内       容

   （一）基本构成

    1．基本医疗保险基金构成

基本医疗保险基金包括：单位和职工缴纳基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。

基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户金。

2．统筹基金构成

统筹基金包括：单位缴费扣除划入个人帐户后的部分和上述第1项规定的其他有关收入。

3．个人帐户金构成

个人帐户金包括：参保人个人缴费的全部和医保经办机构从用人单位缴费总额中按规定比例划入个人帐户的部分。具体划入比例为：

参保人年龄段

划入比例

35周岁以下

按本人月缴费工资的0.8%划入

35周岁（含）以上45周岁以下

按本人月缴费工资的1%划入

45周岁（含）以上退休年龄以下

按本人月缴费工资的1.5%划入

退休人员

按本人月基本养老金（退休费）的4%划入

注：①职工月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗     保险费，50%划入个人帐户。

②按照上述二—（一）—2规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人帐户。

   （二）个人帐户的管理

    1．医保经办机构为参保人建立基本医疗保险个人帐户。个人帐户实行IC卡管理，由医保经办机构负责个人帐户IC（以下简称IC卡）的管理工作。

    2．参保人可持IC卡在本市统筹区域内任何一家定点医疗机构就医或定点零售药店购药。各定点医疗机构和定点零售药店无正当理由不得拒绝使用IC卡，不得为持卡人员兑换现金。

　　参保人凭IC卡就医、购药、结算费用时，定点医疗机构和定点零售药店服务人员应认真核验，发现伪造、冒用IC卡的或IC卡读出数据异常的，应将IC卡暂时留存，并立即报医疗保险经办机构处理。

　　3．基本医疗保险个人账户金归参保人个人所有。参保人跨统筹范围转移的，由医疗保险经办机构办理基本医疗保险个人账户金转移手续，无法转移的可将个人账户金退还本人，同时注销个人账户。

　　参保人死亡的，个人账户金余额按《继承法》规定继承，个人账户予以注销；无继承人的，其个人账户金余额并入基本医疗保险统筹基金。

　　4．异地安置的退休人员不发放IC卡，其基本医疗保险个人账户金随基本养老金发放。

　　5．用人单位和参保人员应当认真履行缴费义务，欠费单位参保人的个人账户暂停记入，补缴欠费后予以补记。

　　6．参保人应当妥善保存IC卡，发生损坏，需更换新卡的，成本费由个人承担。

　　IC卡丢失的，应及时持公民身份证到承办金融机构网点或医疗保险经办机构办理挂失手续，也可先办理电话挂失，然后于2个工作日内办理书面挂失手续。参保人办理挂失手续后，承办金融机构和医疗保险经办机构即时停止该卡结算功能。5日内查找不到的，参保人自费办理新卡。

　　挂失期间发生的医疗费用，由参保人以现金支付。办理书面挂失手续之前，IC卡被冒用的，损失由参保人自负。

　　7．参保人涂改、伪造、盗用IC卡的，一经发现立即没收，构成犯罪的，移交司法机关处理。

   （三）统筹基金和个人帐户的使用

    1．统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种（具体病种见下述五—（二）—1）的一定比例的医疗费用。

　　2．个人帐户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。

　　3．市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。

   （四）起付标准和最高支付限额

    1．起付标准是指在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人帐户金或个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。

2．本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。

3．起付标准和最高支付限额标准表：

一级

医疗机构

二级

医疗机构

三级

医疗机构

备     注

住院起付标准

6%

（2004年度为700元）

9%

（2004年度为1060元）

12%

（2004年度为1410元

    在一个医疗年度内第二次住院比上次住院降低20%，第三次住院不再计算起付标准。

门诊规定病种起付标准

6%（2004年年度为700元）

    在一个医疗年度内，参保人只负担一次。

最高支付限额

4倍（2004年度为52000元）

    超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗救济金解决。

注：①上述比例和倍数，均以本市上年度职工平均工资为基数计算。

    ②每个年度的起付标准和最高支付限额，由市劳动保障行政部门每年3月底前向社会公布（每年4月1日至翌年3月31日为一个医疗年度）。

项  目

内       容

   （一）医疗费分担比例

在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：

医疗费用段

在职个人

退休人员

统筹基金负担

个人负担

统筹基金负担

个人负担

1万元（含）以下部分

85%

15%

88%

12%

1万元以上至最高支付限额以下部分

88%

12%

91%

9%

   （二）享受医疗保险待规定

    1．参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年、女满25年。

　　未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人帐户金可继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。

　　补缴的基本医疗保险费按照上述三—（一）—2、3的有关规定划入个人帐户。

　　用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。

　　2．参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按上述（一）的规定分别由统筹基金和个人帐户金负担。

　　经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加10个百分点。

　　3．参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。

　　用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人帐户金余额可继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人帐户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。

　　对历年缴费较好的欠费单位，经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过3个月。

　　4．参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

   （三）相关问题的处理

    1．因工负伤，被鉴定为一至四级、按月领取伤残抚恤金的，其基本医疗保险待遇，比照退休人员的标准执行。

　　2．参保人失业后个人帐户金余额可以继续使用，但不再享受由统筹基金支付的待遇。

　　民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，医疗保险经办机构享有追偿权。

　　3．经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　4．参保人员因患大规模爆发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。 

   （四）补充医疗保险

    1．参加济南市城镇职工基本医疗保险的企业，可根据本单位实际情况，建立补充医疗保险。补充医疗保险不实行社会统筹，由企业或行业统一管理。

　　职工个人也可在自愿的基础上缴纳补充医疗保险费。具体补贴标准及办法由企业自行制定。

　　2．企业补充医疗保险方案，必须经本企业职工（职工代表）大会或工会审议，报劳动保障行政部门备案后执行。

　　3．企业补充医疗保险费应设专账，专款专用，实行专人管理。使用情况每年至少向职工（职工代表）大会或职工公布一次，接受群众监督，确保补充医疗保险基金的合理使用。

　　4．不实行公务员医疗补助办法的事业单位可参照执行。

项    目

内       容

   （一）享受对象

    本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）的职工、退休人员和按国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员（以下统称参保人，其中退休、退职人员简称退休人员）。

   （二）享受条件

    上述用人单位和参保人，应按规定参加城镇职工基本医疗保险，按时缴纳基本医疗保险，方可按规定享受基本医疗保险待遇。

   （三）相关规定

    1．市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。

县（市）、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

市、县（市）、区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

2．本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。

项  目

内       容

   （一）缴费比例和办法

    1．基本医疗保险费由用人单位按上月职工工资总额的8%向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%缴纳，由所在单位按月代扣代缴。退休人员个人不缴费。

职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。

2．经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，可以不低于本市上年度职工月平均工资的60%为基数，按工资总额的5.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。

   （二）相关问题的处理

1．用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。

破产企业应当按照本市上年度退休人员平均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。

2．基本医疗保险基金不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。

   （三）基本医疗保险基金的计息

1．当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；

    2．上年结转的基金本息，按银行3个月期整存整取存款利率计息；

    3．存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

项  目

内       容

   （一）基本构成

    1．基本医疗保险基金构成

基本医疗保险基金包括：单位和职工缴纳基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。

基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户金。

2．统筹基金构成

统筹基金包括：单位缴费扣除划入个人帐户后的部分和上述第1项规定的其他有关收入。

3．个人帐户金构成

个人帐户金包括：参保人个人缴费的全部和医保经办机构从用人单位缴费总额中按规定比例划入个人帐户的部分。具体划入比例为：

参保人年龄段

划入比例

35周岁以下

按本人月缴费工资的0.8%划入

35周岁（含）以上45周岁以下

按本人月缴费工资的1%划入

45周岁（含）以上退休年龄以下

按本人月缴费工资的1.5%划入

退休人员

按本人月基本养老金（退休费）的4%划入

注：①职工月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗     保险费，50%划入个人帐户。

②按照上述二—（一）—2规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人帐户。

   （二）个人帐户的管理

    1．医保经办机构为参保人建立基本医疗保险个人帐户。个人帐户实行IC卡管理，由医保经办机构负责个人帐户IC（以下简称IC卡）的管理工作。

    2．参保人可持IC卡在本市统筹区域内任何一家定点医疗机构就医或定点零售药店购药。各定点医疗机构和定点零售药店无正当理由不得拒绝使用IC卡，不得为持卡人员兑换现金。

　　参保人凭IC卡就医、购药、结算费用时，定点医疗机构和定点零售药店服务人员应认真核验，发现伪造、冒用IC卡的或IC卡读出数据异常的，应将IC卡暂时留存，并立即报医疗保险经办机构处理。

　　3．基本医疗保险个人账户金归参保人个人所有。参保人跨统筹范围转移的，由医疗保险经办机构办理基本医疗保险个人账户金转移手续，无法转移的可将个人账户金退还本人，同时注销个人账户。

　　参保人死亡的，个人账户金余额按《继承法》规定继承，个人账户予以注销；无继承人的，其个人账户金余额并入基本医疗保险统筹基金。

　　4．异地安置的退休人员不发放IC卡，其基本医疗保险个人账户金随基本养老金发放。

　　5．用人单位和参保人员应当认真履行缴费义务，欠费单位参保人的个人账户暂停记入，补缴欠费后予以补记。

　　6．参保人应当妥善保存IC卡，发生损坏，需更换新卡的，成本费由个人承担。

　　IC卡丢失的，应及时持公民身份证到承办金融机构网点或医疗保险经办机构办理挂失手续，也可先办理电话挂失，然后于2个工作日内办理书面挂失手续。参保人办理挂失手续后，承办金融机构和医疗保险经办机构即时停止该卡结算功能。5日内查找不到的，参保人自费办理新卡。

　　挂失期间发生的医疗费用，由参保人以现金支付。办理书面挂失手续之前，IC卡被冒用的，损失由参保人自负。

　　7．参保人涂改、伪造、盗用IC卡的，一经发现立即没收，构成犯罪的，移交司法机关处理。

   （三）统筹基金和个人帐户的使用

    1．统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种（具体病种见下述五—（二）—1）的一定比例的医疗费用。

　　2．个人帐户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。

　　3．市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。

   （四）起付标准和最高支付限额

    1．起付标准是指在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人帐户金或个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。

2．本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。

3．起付标准和最高支付限额标准表：

一级

医疗机构

二级

医疗机构

三级

医疗机构

备     注

住院起付标准

6%

（2004年度为700元）

9%

（2004年度为1060元）

12%

（2004年度为1410元

    在一个医疗年度内第二次住院比上次住院降低20%，第三次住院不再计算起付标准。

门诊规定病种起付标准

6%（2004年年度为700元）

    在一个医疗年度内，参保人只负担一次。

最高支付限额

4倍（2004年度为52000元）

    超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗救济金解决。

注：①上述比例和倍数，均以本市上年度职工平均工资为基数计算。

    ②每个年度的起付标准和最高支付限额，由市劳动保障行政部门每年3月底前向社会公布（每年4月1日至翌年3月31日为一个医疗年度）。

项  目

内       容

   （一）医疗费分担比例

在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：

医疗费用段

在职个人

退休人员

统筹基金负担

个人负担

统筹基金负担

个人负担

1万元（含）以下部分

85%

15%

88%

12%

1万元以上至最高支付限额以下部分

88%

12%

91%

9%

   （二）享受医疗保险待规定

    1．参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年、女满25年。

　　未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人帐户金可继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。

　　补缴的基本医疗保险费按照上述三—（一）—2、3的有关规定划入个人帐户。

　　用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。

　　2．参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按上述（一）的规定分别由统筹基金和个人帐户金负担。

　　经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加10个百分点。

　　3．参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。

　　用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人帐户金余额可继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人帐户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。

　　对历年缴费较好的欠费单位，经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过3个月。

　　4．参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

   （三）相关问题的处理

    1．因工负伤，被鉴定为一至四级、按月领取伤残抚恤金的，其基本医疗保险待遇，比照退休人员的标准执行。

　　2．参保人失业后个人帐户金余额可以继续使用，但不再享受由统筹基金支付的待遇。

　　民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，医疗保险经办机构享有追偿权。

　　3．经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　4．参保人员因患大规模爆发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。 

   （四）补充医疗保险

    1．参加济南市城镇职工基本医疗保险的企业，可根据本单位实际情况，建立补充医疗保险。补充医疗保险不实行社会统筹，由企业或行业统一管理。

　　职工个人也可在自愿的基础上缴纳补充医疗保险费。具体补贴标准及办法由企业自行制定。

　　2．企业补充医疗保险方案，必须经本企业职工（职工代表）大会或工会审议，报劳动保障行政部门备案后执行。

　　3．企业补充医疗保险费应设专账，专款专用，实行专人管理。使用情况每年至少向职工（职工代表）大会或职工公布一次，接受群众监督，确保补充医疗保险基金的合理使用。

　　4．不实行公务员医疗补助办法的事业单位可参照执行。

项  目

内       容

   （一）就医、购药管理

    基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人应当持本人有效医疗证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可以持门诊处方到定点零售药店购药。

   （二）门诊规定病种管理

1．基本医疗保险门诊规定病种目录

（1）恶性肿瘤的放化疗

（2）尿毒症患者的透析治疗

（3）肾移植患者的抗排异治疗

（4）系统性红斑狼疮

（5）精神病

   （6）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）

   （7）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）

   （8）肺心病（并发右心衰竭）

   （9）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）

   （10）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）

   （11）慢性病毒性肝炎

   （12）肝硬化

   （13）再生障碍性贫血

    2．申请门诊规定病种治疗的，单位应将参保人的病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果、个人申请及单位参保人员花名册等材料报市、县（市）、长清区医疗保险经办机构。经核准的，发给专用病历和《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》，并确定一家定点医疗机构进行治疗。确定后一般在一个医疗年度内不得变更。门诊规定病种不得处方外配。

　　3．经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由个人负担。

　　4．门诊规定病种患者的医疗费，本人可凭医疗保险IC卡等与定点医疗机构只结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构按月结算。

　　5．医疗保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本治愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种的待遇。

   （三）住院管理

    1．定点医疗机构必须严格掌握入出院的标准。参保人患病确需住院治疗的，由医生开据住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门登记后方可住院。

　　2．危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗。但应当自住院之日起3日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予以支付。

    3．参保人住院时，定点医疗机构应向患者提供每天的费用清单。发生乙类药品及统筹基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目的费用时，应提前告知患者。发生统筹基金不予支付的费用时，应征得参保人的同意。

　　参保人住院期间，应随身携带IC卡备查。

　　4．患者病愈出院一般不予带药。确需带药的，不得超过7天量。

　　5．参保人住院实行首诊负责制。对符合住院条件的，首诊医院必须按规定接收住院，不得借故推诿病人。已经收治住院的病人，因本院设备或技术所限诊治有困难的，要按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院转院时，应补齐转入医院起付标准的差额。

　　6．在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。

7．参保人患同一种疾病，15日之内一般不得重复住院。

    8．单位初次参保时，其参保人正在住院治疗的，应按有关规定将享受医疗保险待遇之前的住院费用一次性结清。

　　9．参保人住院的基本医疗保险待遇，以出院的时间和缴费状态，作为结算依据。

   （四）转诊转院管理

    1．需异地转诊转院治疗的参保人必须符合下列条件：

　 （1）本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症；

　 （2）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊的；

　 （3）接诊医院的诊疗水平高于本市诊疗水平。

　　2．需异地转诊转院治疗的，应由三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院组织专家会诊，并提出建议，医院医疗保险管理部门填写《济南市城镇职工医疗保险转诊转院审批表》，报医疗保险经办机构同意。

　　异地转诊转院治疗的医疗费先由参保人垫付，治疗结束后凭异地转诊转院审批表、住院病历首页和医嘱单复印件、出院诊断书、有效费用单据和费用清单向医疗保险经办机构提出费用申报。经医疗保险经办机构核准后按规定支付。

　　未经医疗保险经办机构同意自行转诊转院的，统筹基金不予支付其医疗费。

3．凡在外地发生的住院医疗费用，在执行起付标准时，按照国家评定的医疗机构等级确定，未确定等级的，按照我市二级医疗机构的标准执行。

   （五）常驻外地和临时外出人员医疗管理

    1．常驻外地工作人员、退休人员异地安置的，其单位应将人员名单报医疗保险经办机构备案，并应于到达后1个月内，将确定的所在地乡镇以上医疗机构名单报医疗保险经办机构备案。在非备案医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　2．常驻外地工作人员的个人帐户金，自备案的次月起，由医疗保险经办机构记入社保卡金融帐户区。

　　异地安置的退休人员，其个人帐户金随基本养老金按月发放。参加省直养老保险的异地安置人员，个人帐户金由医疗保险经办机构拨付单位，由单位发给个人。

　　3．常驻外地工作人员和异地安置退休人员的门诊规定病种医疗费用，凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单，由所在单位统一到医疗保险经办机构审核报销；住院医疗费用，凭病历首页和医嘱单复印件、每日费用清单、有效费用单据、出院诊断书等，由所在单位统一到医疗保险经办机构审核报销。

　　4．因公出差、准假外出的参保人临时在外地患急症住院治疗的，只能报销当地一所医院的住院医疗费。如出现多所医院的医疗费单据，必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。患者须在入院后3个工作日内向所在单位报告，并由其所在单位于入院后5个工作日内到医疗保险经办机构办理外地住院备案手续。病情允许后，应及时回本市治疗。到医疗保险经办机构报销时须提供医嘱单及病历首页复印件、有效费用单据和费用清单。不按规定办理备案手续或不能提供上述有关资料者，其医疗费用不予报销。

　　5．参保人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　参保人被单位派驻国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区工作期间，照常缴纳基本医疗保险费。其个人帐户计入额，单位缴费部分按50%划入个人帐户，个人缴费全部计入个人帐户。

6．常驻外地工作人员和异地安置退休人员备案信息发生变化时，应及时办理备案变更手续。

    常驻外地工作人员和异地安置退休人员回本市住院治疗时，按照异地转诊转院的有关规定执行。

   （六）诊疗项目和医疗服务设施管理

    1．基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目自付比例

　 （1）诊疗设备及医用材料类

　　①应用X--射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫措装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目，个人自负10%。

　　②立体定向放射装置（γ--刀、X--刀）（限于中枢神经系统疾病治疗），个人自付40%。

　　③体外震波碎石与高压氧治疗，个人自付15%。

　　④心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官，按国产相似类型人工器官的最高价结算），个人自付10%。

　　⑤省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料，个人自付15%。

　 （2）治疗项目类

　　①血液透析、腹膜透析、个人自付5%。

　　②肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，个人自付10%。

　　③心脏激光打孔、微波刀治疗、快中子治疗项目，个人自付15%。

　　④抗肿瘤细胞免疫疗法，个人自付40%。

　 （3）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊费用，个人自付50%。

    2．基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围

　 （1）普通病房床位费

　 （2）门（急）诊简易床位费

　　3．基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目自付比例

　 （1）监护病房费（CCU、ICU），个人自付10%。

　 （2）层流病房床位费，个人自付10%。

　　4．基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围

　 （1）就（转）诊交通费、急救车费；

　 （2）空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；

　 （3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；

　 （4）膳食费、营养费；

　 （5）书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

   （七）医疗保险IC卡的管理

    1．丢失医疗保险IC卡及补卡期间，参保人住院的，必须到医疗保险经办机构办理住院备案手续，未备案的，其医疗费不予结算。

　　2．参保人补卡后，在定点医疗机构做住院补登记。

　　3．参保人出院时无卡的，医疗费先由个人垫付，待补卡后，到定点医疗机构做卡补结算。

   （八）违规行为的处理

    参保人不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费。违者，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，并可处以200元以上1000元以下的罚款；情节严重的，由劳动保障行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇6至12个月。 

项  目

内       容

   （一）就医、购药管理

    基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人应当持本人有效医疗证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可以持门诊处方到定点零售药店购药。

   （二）门诊规定病种管理

1．基本医疗保险门诊规定病种目录

（1）恶性肿瘤的放化疗

（2）尿毒症患者的透析治疗

（3）肾移植患者的抗排异治疗

（4）系统性红斑狼疮

（5）精神病

   （6）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）

   （7）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）

   （8）肺心病（并发右心衰竭）

   （9）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）

   （10）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）

   （11）慢性病毒性肝炎

   （12）肝硬化

   （13）再生障碍性贫血

    2．申请门诊规定病种治疗的，单位应将参保人的病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果、个人申请及单位参保人员花名册等材料报市、县（市）、长清区医疗保险经办机构。经核准的，发给专用病历和《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》，并确定一家定点医疗机构进行治疗。确定后一般在一个医疗年度内不得变更。门诊规定病种不得处方外配。

　　3．经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由个人负担。

　　4．门诊规定病种患者的医疗费，本人可凭医疗保险IC卡等与定点医疗机构只结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构按月结算。

　　5．医疗保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本治愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种的待遇。

   （三）住院管理

    1．定点医疗机构必须严格掌握入出院的标准。参保人患病确需住院治疗的，由医生开据住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门登记后方可住院。

　　2．危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗。但应当自住院之日起3日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予以支付。

    3．参保人住院时，定点医疗机构应向患者提供每天的费用清单。发生乙类药品及统筹基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目的费用时，应提前告知患者。发生统筹基金不予支付的费用时，应征得参保人的同意。

　　参保人住院期间，应随身携带IC卡备查。

　　4．患者病愈出院一般不予带药。确需带药的，不得超过7天量。

　　5．参保人住院实行首诊负责制。对符合住院条件的，首诊医院必须按规定接收住院，不得借故推诿病人。已经收治住院的病人，因本院设备或技术所限诊治有困难的，要按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院转院时，应补齐转入医院起付标准的差额。

　　6．在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。

7．参保人患同一种疾病，15日之内一般不得重复住院。

    8．单位初次参保时，其参保人正在住院治疗的，应按有关规定将享受医疗保险待遇之前的住院费用一次性结清。

　　9．参保人住院的基本医疗保险待遇，以出院的时间和缴费状态，作为结算依据。

   （四）转诊转院管理

    1．需异地转诊转院治疗的参保人必须符合下列条件：

　 （1）本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症；

　 （2）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊的；

　 （3）接诊医院的诊疗水平高于本市诊疗水平。

　　2．需异地转诊转院治疗的，应由三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院组织专家会诊，并提出建议，医院医疗保险管理部门填写《济南市城镇职工医疗保险转诊转院审批表》，报医疗保险经办机构同意。

　　异地转诊转院治疗的医疗费先由参保人垫付，治疗结束后凭异地转诊转院审批表、住院病历首页和医嘱单复印件、出院诊断书、有效费用单据和费用清单向医疗保险经办机构提出费用申报。经医疗保险经办机构核准后按规定支付。

　　未经医疗保险经办机构同意自行转诊转院的，统筹基金不予支付其医疗费。

3．凡在外地发生的住院医疗费用，在执行起付标准时，按照国家评定的医疗机构等级确定，未确定等级的，按照我市二级医疗机构的标准执行。

   （五）常驻外地和临时外出人员医疗管理

    1．常驻外地工作人员、退休人员异地安置的，其单位应将人员名单报医疗保险经办机构备案，并应于到达后1个月内，将确定的所在地乡镇以上医疗机构名单报医疗保险经办机构备案。在非备案医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　2．常驻外地工作人员的个人帐户金，自备案的次月起，由医疗保险经办机构记入社保卡金融帐户区。

　　异地安置的退休人员，其个人帐户金随基本养老金按月发放。参加省直养老保险的异地安置人员，个人帐户金由医疗保险经办机构拨付单位，由单位发给个人。

　　3．常驻外地工作人员和异地安置退休人员的门诊规定病种医疗费用，凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单，由所在单位统一到医疗保险经办机构审核报销；住院医疗费用，凭病历首页和医嘱单复印件、每日费用清单、有效费用单据、出院诊断书等，由所在单位统一到医疗保险经办机构审核报销。

　　4．因公出差、准假外出的参保人临时在外地患急症住院治疗的，只能报销当地一所医院的住院医疗费。如出现多所医院的医疗费单据，必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。患者须在入院后3个工作日内向所在单位报告，并由其所在单位于入院后5个工作日内到医疗保险经办机构办理外地住院备案手续。病情允许后，应及时回本市治疗。到医疗保险经办机构报销时须提供医嘱单及病历首页复印件、有效费用单据和费用清单。不按规定办理备案手续或不能提供上述有关资料者，其医疗费用不予报销。

　　5．参保人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　参保人被单位派驻国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区工作期间，照常缴纳基本医疗保险费。其个人帐户计入额，单位缴费部分按50%划入个人帐户，个人缴费全部计入个人帐户。

6．常驻外地工作人员和异地安置退休人员备案信息发生变化时，应及时办理备案变更手续。

    常驻外地工作人员和异地安置退休人员回本市住院治疗时，按照异地转诊转院的有关规定执行。

   （六）诊疗项目和医疗服务设施管理

    1．基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目自付比例

　 （1）诊疗设备及医用材料类

　　①应用X--射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫措装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目，个人自负10%。

　　②立体定向放射装置（γ--刀、X--刀）（限于中枢神经系统疾病治疗），个人自付40%。

　　③体外震波碎石与高压氧治疗，个人自付15%。

　　④心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官，按国产相似类型人工器官的最高价结算），个人自付10%。

　　⑤省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料，个人自付15%。

　 （2）治疗项目类

　　①血液透析、腹膜透析、个人自付5%。

　　②肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，个人自付10%。

　　③心脏激光打孔、微波刀治疗、快中子治疗项目，个人自付15%。

　　④抗肿瘤细胞免疫疗法，个人自付40%。

　 （3）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊费用，个人自付50%。

    2．基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围

　 （1）普通病房床位费

　 （2）门（急）诊简易床位费

　　3．基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目自付比例

　 （1）监护病房费（CCU、ICU），个人自付10%。

　 （2）层流病房床位费，个人自付10%。

　　4．基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围

　 （1）就（转）诊交通费、急救车费；

　 （2）空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；

　 （3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；

　 （4）膳食费、营养费；

　 （5）书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

   （七）医疗保险IC卡的管理

    1．丢失医疗保险IC卡及补卡期间，参保人住院的，必须到医疗保险经办机构办理住院备案手续，未备案的，其医疗费不予结算。

　　2．参保人补卡后，在定点医疗机构做住院补登记。

　　3．参保人出院时无卡的，医疗费先由个人垫付，待补卡后，到定点医疗机构做卡补结算。

   （八）违规行为的处理

    参保人不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费。违者，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，并可处以200元以上1000元以下的罚款；情节严重的，由劳动保障行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇6至12个月。