根据《零售药店医药保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）、《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障定点医疗机构和定点零售药店确定评估细则的通知》、《台州市医疗保险定点医药机构评估管理实施细则（试行）》文件精神，结合温岭市实际情况，特制定本工作方案。

一、工作机构

成立新增医保定点零售药店工作小组。

组长：李荣华         副组长：胡蓉蓉  潘方军

成员：赵文丽、罗筱、郑红波、张旭雅、张烨

小组下设办公室，办公室设在医疗保障服务中心,张旭雅兼任办公室主任，张烨兼任办公室副主任。

二、申请受理新增医保定点零售药店的范围和条件

温岭市辖区范围内的非医保定点零售药店，能够自愿承担医疗保障服务，自愿按照医保管理部门和医保经办机构要求执行管理的。

申请医保定点零售药店应具备以下条件：

（一）在注册地址正式经营（开展售药服务，有售药收支发生）至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店，药师须签订1年及以上劳动合同且在合同期内；至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内；

（三）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（五）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（六）符合《台州市医疗保障定点零售药店评估表》中各基础指标的要求,同时评估指标自评达到80分及以上；

（七）符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）未依法履行行政处罚责任的;

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;因医药服务行为受到有关行政部门处罚未满1年的；

（七）同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有被暂停、解除或终止医保协议和正在接受各相关部门调查处理等情况的；

（八）法律法规规定的其他不予受理的情形。

 符合条件并愿意承担医保服务的零售药店，向温岭市医疗保障服务中心提出申请，并提供以下材料：

（一）《台州市医疗保障定点零售药店申请表》和《台州市医疗保障定点零售药店评估表》；

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（六）与医保有关的信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（八）按相关规定要求提供的其他材料。

三、实施步骤

（一）受理申请。2022年10月20日在温岭市医疗保障局网站、微信公众号发布新增医保定点零售药店公告。受理时间：2022年10月24日至10月 28日，受理地点：温岭市人民政府（温岭市人民东路258号）6楼640室。

符合条件的零售药店可打印并填写《台州市医疗保障定点零售药店申请表》和《台州市医疗保障定点零售药店评估表》，按申请表内说明提供材料。并按申请书内说明提供材料，并将材料装订成册。

（二）材料审核。医疗保障服务中心对申请材料进行初审，材料齐全的予以受理，材料不齐或不符合条件的，应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构。医药机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃本轮申请。温岭市医疗保障服务中心组织核查人员，于10个工作日内完成资料审核。

（三）审核联查。集中受理期结束后，医保局函询相关主管部门，同时组织财政、卫健、市场监管等相关部门依据申报资料和评估项目指标对医药机构进行现场核查，现场核查应实行回避制度。

经审核联查，申请单位存在以下情形之一的，应退出本次定点申请：

1、存在不予受理定点申请情形之一的；

2、存在《台州市医疗保障定点零售药店评估表》基础指标有不合格项的；

3、《台州市医疗保障定点零售药店评估表》现场评估指标合计得分在80分以下的；

4、弄虚作假，提供不真实材料的。

（四）组织评估。医保局在专家库中随机抽取专家11名，组成评估小组。

评估小组按照核查结果、医疗保障服务中心汇报情况等进行综合评估，根据新增额度(6家定点零售药店)，由高分至低分确定通过与不通过。评估通过的纳入拟新增医保定点的医药机构名单；评估不通过的，由医疗保障服务中心进行通知。评估期间，邀请温岭市纪委市监委派驻第四纪检监察组全程监督，评估具体工作如下：

1、医疗保障服务中心向评估专家介绍零售药店受理申请、资料核查、审核联查等相关情况，评估专家按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、逐步推进、鼓励竞争、动态管理的原则，根据综合情况，在《台州市医疗保障定点零售药店评估表》中进行打分。

2、此次定点零售药店评估设名额限制，不超过6家。根据评估得分统计情况，按照总分高到低进行择优选择，确定通过与不通过。

3、医保局安排1名同志负责读票、1名同志负责票数统计，当场公布综合评估结果。  

    （五）结果公示。 医保局根据评估结果向社会公示拟定纳入定点协议管理的医药机构名单，公示时间为1个月。公示期满无异议的，列入拟签订医保协议的名单；公示期间有异议的，医保局及时启动调查程序，核实情况。

 （六）签约准备。 签约前准备工作应在结果公示后3个月内完成，医保经办机构负责签约前的相关工作。对公示通过的医药机构，由医疗保障服务中心组织医疗保险政策和业务培训，医药机构的法定代表人、医保管理负责人应参加培训并通过医保经办机构组织的测试。测试总分为100分，合格分为80分，两次测试不合格的，该机构本次纳入医保定点的申请无效。

医药机构经测试合格后，须按要求完成医保信息系统、监管平台软硬件配置和改造，医保网络接入等各项工作，并通过医保信息部门验收。经验收合格，医保信息部门出具信息系统验收通过单。

（七）协议签订。医疗保障服务中心将服务协议内容书面告知医药机构，双方就服务协议内容达成一致的，方可签订服务协议。医保局应对双方服务协议履行情况进行监督。医保协议有效年度为自然年度。

（八）公布备案。医保局将本辖区内新增纳入协议管理的医药机构名单报台州市局及经办机构备案。

温岭市医疗保障局

 2022年10月12日