为进一步加强我院基本医疗保险（以下简称医保）工作的管理，认真履行《丹东市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，落实服务协议考核评分相关条例及扣分标准，建立健全自我管理、自我约束、自我完善运行机制，重在强化自我管理。坚持合理检查、合理用药、合理收费原则，使全院医护人员人人重视医保、人人参与医保、人人管理医保，要充分认识到国家医保政策，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，为医保患者提供基本的医疗需求保障，正确合理的使用医保统筹基金，以低廉的价格为广大医保患者提供优质的医疗服务。管理上以“实、细、严”为切入点，“三项”考核指标为尺度进行每月考核，“用事实来说话、用数据来说话、用制度来说话”，真正意义上来呵护医保工作是医院生存与发展的“生命线”，最终达到提高医院的社会效益和经济效益的目的。为规范我院医护人员的医保医疗行为，特制定《丹东市第一医院基本医疗保险管理规定》。

一  基本管理

     一、各临床科室及相关人员，应认真学习和熟练掌握医保的各项政策及有关管理规定，并成立以科室为单位的医保管理小组，由科主任牵头，医护人员为成员，并设立临床科室医保管理联络员，建立健全自我管理的内科机制，切实做到贯彻落实到日常工作之中，医护人员有义务向就医的医保患者做好解释和宣传工作。医院医保科将定期或不定期的对相关人员进行医保政策和新文件精神的辅导和学习，并组织大家在理论方面进行考试，提高大家对医保政策的理解和认识程度。临床医护人员对医保患者要坚持首诊责任制，三级医生查房责任制等必要的医疗、护理规章制度，树立以病人为中心的服务理念，为医保患者提供价廉质优的医疗服务。

     二、规范医疗行为，对医保患者就医必须按照《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》，《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录（2006年版）》等相关文件及管理规定严格执行，不得有任何误解及篡改等不良行为。

     三、定期组织科室医护人员学习《协议》，并对照协议相关条例，掌握考核评分内容及扣分标准。在日常工作中自我管理、自我约束、自查自纠，发现问题及时整改，重大问题上报医院领导。

二  就医管理

     一、严格掌握入院标准，必须通过为医保患者做与疾病相关的必要检查，确定是否符合住院标准。需办理住院治疗的，门诊医生必须建立门诊病历，并将相关检查结果粘贴于病历背面，坚决杜绝不经过门诊或未做任何检查而直接入院的情况发生（重症抢救者除外）。

     二、不得将打架、斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事、交通事故、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残（精神病患者除外），工伤等非四项保障支付的医疗费用纳入四项保障支付范围。

     三、对因外伤住院的医保患者，首诊医生须详细询问受伤的时间、地点、原因、经过、部位及程度，在病历（门诊和住院）中做详细真实的记录（须有陈述者签字）不得漏项，同时科室对其是否符合医保支付予以界定，对情况特别复杂的上报医保科，由医保中心协助调查处理。

     四、城镇居民医保和在校学生（含幼儿园）因意外伤害进行门诊或住院治疗的，经治医生应在接诊的同时，告知患者或其家属，应由个人先行垫付医疗费用，并在24小时内向中国人寿保险公司丹东分公司报案。0415--2166311

     五、临床经治医生应视病情及时为符合出院标准的医保患者办理出院手续，如已符合出院标准的患者拒绝出院，按《丹东市城镇职工基本医疗就医管理试行办法实施细则》第十一条处理。

     六、经治医生严格执行四项保障的药品及诊疗、服务项目目录，做到合理检查、合理治疗、合理收费，杜绝过度医疗。

     七、杜绝“一床多人”和“挂床”（指：新入院医保患者入院三天内查房一次不在院者；住院期间无相应检查、治疗记录；住院期间仍在院外从事其他与治疗无关的活动；在院期间将静脉注射用药带出院外使用；三次查房不在院等）现象发生。

     八、医保患者住院期间需要在院内转科治疗，经会诊若转科治疗疾病与本次住院疾病相关不得再次收取“门槛费”；若转科治疗疾病与本次住院疾病不相关，可以再次收取“门槛费”。

     九、由于本院医疗条件及医疗技术水平受限，达不到治疗效果的，即符合转外标准的应及时办理转外手续，同时办理出院结算。若不符合转外治疗标准的，一律不得以任何借口办理转外治疗。立足本地治疗，必要时可外请专家。

     十、不得以任何理由将未达到出院标准的医保患者办理出院，或分解住院再次收取“门槛费”。

     十一、为减轻医保患者负担，应将医保范围内的个人自负比例控制在28%以内，基本医保“三个目录”以外的个人自费比例控制在6%以内。

     十二、不得推诿、拒收符合住院标准的医保患者住院治疗。

     十三、认真执行《丹东市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理实施办法》，CT、MRI检查的阳性率要≥70%。

     十四、为医保患者使用“丙类”和“乙类”（个人负担10%及以上）的药品、诊疗项目、服务项目和一次性医用材料前，必须征得本人或家属同意，并与其签订《诊疗项目（药品）使用协议书》。

     十五、对单独结算的病种，各科室应保证出院诊断录入的准确性，所录入的病种必须是出院患者的主要诊断（第一诊断），病因、既往史不能作为出院诊断，不得误录、漏录、混录。

     十六、严格执行《辽宁省基本、医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的相关规定。对于使用限序贯治疗、二线用药及提高自付比例的乙类药品须建立审批制度，由经治医生提出用药意见，并填写审批单，经科主任签字后方可使用。

     十七、医保患者出院带药，按卫生行政部门相关规定执行。

     十八、化验、检查汇报单应与住院病历中医嘱、病程记录及费用明细相符。

     本规定将结合医院实际情况和医保中心新政策的出台，及时的进行调整和补充，使其不断的进一步完善和实用。

     本规定自下发之日起执行。

     另：城镇居民医保、生育医保、工伤医保、商业保险、离休干部管理，参照此规定相关内容执行。