自贸区钦州港片区组织人社局，各县（区）医保局，市医保中心，市直定点医疗机构：
为进一步深化医保支付方式改革，探索符合中医药服务特点的DRG付费方式，鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜的中医药服务，促进中医药事业的发展，现选定“异位妊娠病”等16个病种实行按疗效价值付费，相关事宜通知如下：
一、按疗效价值付费试行的病种
异位妊娠病（输卵管妊娠）、锁骨骨折、胫腓骨骨折、跖骨骨折、趾骨骨折、股骨干骨折（儿童）、掌骨骨折、指骨骨折、桡骨远端骨折、肱骨近端骨折、肱骨干骨折、尺骨和桡骨骨干骨折（儿童）、踝关节骨折、单纯性胸腰椎骨折、血栓性外痔、混合痔。
二、申请按疗效价值付费定点医疗机构的条件
按疗效价值付费是按DRG病组点数付费的补充形式，各定点医疗机构可根据诊疗情况选择按DRG病组点数付费或按疗效价值付费。定点医疗机构具备以上16个病种治疗资质和治疗条件，并且已经开展上述病种住院手术治疗服务的，可以申请按疗效价值付费。
三、支付标准
（一）按疗效价值付费病种（不伴合并症或并发病），点数支付标准按入组基准点数的80%，根据医院差异化系数按比例拨付点数（详见附件）。
（二）同一次住院期间如转手术治疗，则按DRG病组点数法付费。3个月内再次入院治疗的，已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减。
四、费用申报与拨付流程
（一）病案申报。定点医疗机构在DRG结算平台上传符合按疗效付费的病例与日常DRG付费病例上传时间节点相同。在每月病例分组终审确认之后不再接受按疗效价值付费病例的申报。
（二）费用拨付。按疗效价值付费病例费用与同月按DRG病组点数付费病例费用一并拨付。
五、其他事项
（一）按疗效价值付费的医疗服务质量考核参照按DRG病组点数付费进行。各定点医疗机构应严格按照卫生健康部门的有关规定，严格掌握出、入院标准，规范诊疗，严禁诱导病人住院或手术治疗。
（二）医保经办机构需对医疗机构按疗效价值付费病例进行不定期抽查，对查实不符合评判标准的病例，其费用医保经办机构尚未拨付的，予以拒付；其费用医保经办机构已拨付的，予以追回。同时对查实不符合评判标准的病例按照相关病例医疗费用的2-5倍扣减定点医疗机构点数。
六、本《通知》自下文之日起实施，试行1年。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。
附件：钦州市中医按疗效价值付费病种入组表
钦州市医疗保障局
2023年2月3日
附件
|
钦州市中医按疗效价值付费病种入组表
|
|
序号
|
病种
|
中医诊断
|
西医诊断
|
医保编码
|
DRG入组
|
|
1
|
异位妊娠病
|
异位妊娠病（未破损期）
|
输卵管妊娠
|
O00.100
|
OE15
|
|
2
|
锁骨骨折
|
骨折病
|
锁骨骨折
|
S42.000
|
IJ15
|
|
3
|
胫腓骨骨折
|
骨折病
|
胫腓骨骨折
|
S82.201、S82.202、S82.100x087、S82.100x081、S82.300x081、S82.200x081、S82.400x001
|
IF45
|
|
4
|
跖骨骨折
|
骨折病
|
跖骨骨折
|
S92.300
|
IF45
|
|
5
|
趾骨骨折
|
骨折病
|
趾骨骨折
|
S92.500x001
|
IF45
|
|
6
|
股骨干骨折（儿童）
|
骨折病
|
股骨干骨折
|
S72.300
|
IF35
|
|
7
|
掌骨骨折
|
骨折病
|
掌骨骨折
|
S62.301
|
IF25
|
|
8
|
指骨骨折
|
骨折病
|
指骨骨折
|
S62.802
|
IF25
|
|
9
|
桡骨远端骨折
|
骨折病
|
桡骨远端骨折
|
S52.500x001
|
IF15
|
|
10
|
肱骨近端骨折
|
骨折病
|
肱骨近端骨折
|
S42.200x001
|
IF15
|
|
11
|
肱骨干骨折
|
骨折病
|
肱骨干骨折
|
S42.300
|
IF15
|
|
12
|
尺骨和桡骨骨干骨折（儿童）
|
骨折病
|
尺骨和桡骨骨干骨折
|
S52.400x001
|
IF10
|
|
13
|
踝关节骨折
|
骨折病
|
踝关节骨折
|
S82.500、S82.600、S82.802、S82.801、 S82.800x082
|
IC35
|
|
14
|
单纯性胸腰椎骨折
|
骨折病
|
单纯性胸腰椎骨折
|
腰椎骨折S32.000x011、S32.000x021、S32.000x031、S32.000x041、S32.000x051；胸椎骨折S22.000x011、S22.000x021、S22.000x031、S22.000x041、S22.000x051、S22.000x061
|
IB35
|
|
15
|
血栓性外痔
|
外痔病
|
血栓性外痔
|
K64.806
|
GF15
|
|
16
|
混合痔
|
肛肠病（混合痔病）
|
混合痔
|
K64.811
|
GF15
|