为贯彻落实《河北省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（冀政办字〔2018〕12号）,我局起草了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见（征求意见稿）》，现将征求意见稿全文公布，征求社会各界的意见建议。
有关单位和各界人士，可以在2018年3月22日前，通过以下方式阅读文件并提出意见：
一、通过电子邮件方式将建议发送至：ybc715@yeah.net。
二、通过信函方式将意见建议邮寄至：唐山市建设 南路60号，唐山市人力资源和社会保障局医疗保险处，邮编063000。
唐山市人力资源和社会保障局
2018年3月15日
附件：
关于进一步深化基本医疗保险支付方式
改革的实施意见
（征求意见稿）
为保障参保人权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，全面建立并不断完善符合我市医疗服务特点的医保支付体系，健全医保支付机制和利益调控机制，充分发挥医保在医改中的基础性作用，根据《河北省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（冀政办字〔2018〕12号）等文件精神，提出如下实施意见。
一、基本原则
（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，重点支付“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，切实保障广大参保人员基本医疗需求和医保制度长期可持续发展。
（二）健全机制。健全医保筹资和待遇调整机制，建立健全医保对医疗行为的激励约束机制、对医疗费用的控制机制、医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“总额管理、结余奖励、合理超支分担”的激励与风险分担机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
（三）探索创新。充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点等因素，充分考虑医联体建设、分级诊疗模式和家庭医生签约服务等医疗服务特点，探索科学合理有效的支付方式，推动全市医保支付方式改革有序开展。
（四）三医联动。统筹推进医疗、医保、医药改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，多措并举，实现政策叠加效应。
二、目标任务
建立健全基本医疗保险基金收支预算管理制度，完善总额控制办法，对定点医疗机构实行总额付费制度。全面推行在总额控制下以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，完善按人头、按床日、按项目等多种付费方式，探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。
到2020年，医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务，建立常态化的谈判协商机制，普遍实施适应不同疾病、不同医疗服务方式、不同医疗机构、不同人群的多元复合式医保支付方式，按项目付费比例明显下降，医疗服务监管实现医疗费用和医疗质量双控制。
三、主要内容
（一）全面推行按病种分值（点数法）付费。在医疗保险定点医疗机构开展按病种分值（点数法）付费，实行按病种分值（点数法）与总额控费相结合的管理方式。除特殊情况外，医疗保险经办机构对参保人员在全市基本医疗保险定点医疗机构住院发生的统筹基金支付费用，采取按病种分值付费（点数法）的结算方式。科学合理确定医疗服务分值（点数）和定点医疗机构等级系数，根据各定点医疗机构提供服务的总分值（点数）以及统筹区医保费用支出总额控制指标，计算分值（点数）实际价值，核算各定点医疗机构应拨付的医保费用，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
（二）积极开展按病种付费。加强按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准。选择诊疗方案、出入院标准、临床路径明确，并发症与合并症少，诊疗技术成熟，质量可控且费用稳定的常见病、多发病实行按病种付费。逐步将日间手术、符合条件的门诊治疗纳入按病种付费范围。对生育分娩住院（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，采取按病种方式付费。
（三）不断完善按人头付费、按床日付费等支付方式。在基层卫生医疗机构推行居民门诊统筹按人头付费，根据实际确定按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，逐步开展按人头付费。在考核的基础上，探索将签约居民的门诊签约服务费按人头按比例支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病及部分专科管理医疗机构可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用、治疗效果等指标的考核评估。对不宜打包付费的复杂病例及门诊费用可按项目付费。
（四）开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。加快提升医保精细化管理水平，选择医院管理水平较高、信息化基础扎实的部分公立医疗机构开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，探索建立住院病人按疾病诊断相关分组（DRGs）收付费，并逐步扩大应用范围。开展以疾病诊断相关分组技术为支撑的医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。
（五）探索符合中医药服务特点的支付方式。鼓励提供和使用适宜的中医药服务。遴选中医优势病种，纳入按病种收付费范围。对于具有中医优势的慢性病病种、家庭医生签约中医药服务费用，实行按人头付费的方式支付。对需要长期住院治疗且日均费用较稳定的中医康复治疗性项目，采取按床日付费或按人头付费的方式。
（六）建立健全医联体、家庭医生签约等医疗服务方式医保支付制度。积极推进医联体、分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，在城市医疗集团或县域医共体试点推行医保费用“总额管理、结余奖励、合理超支分担”支付方式，形成正向激励机制。将高血压、糖尿病等适宜的门诊特殊疾病患者逐渐下沉到医联体内的社区服务中心及乡镇卫生院。完善医疗联合体内部科学的分工协作机制和顺畅的转诊机制，提高医务人员基层出诊待遇水平，实现医疗资源优化配置，引导医疗机构做好健康管理。
完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，引导参保人员基层首诊、合理转诊，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。扩大基层医疗机构的基本用药目录，鼓励主体医院集中配送采购，保证基层门诊特殊疾病患者及医联体内基层医疗机构接续性转诊患者的临床用药；鼓励定点零售药店做好用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外定点零售药店购药。
四、配套措施
（一）健全基本医疗保险基金预算管理制度。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制预算。根据缴费基数（或缴费标准）、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。基本医疗保险基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整，进一步完善基本医疗保险筹资机制，确保基金收支平衡。
完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。总额控制指标适当向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等倾斜。建立健全与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制。对超出总额控制指标的医疗机构增加的合理费用，可根据考核情况按协议约定给予补偿。医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付部分医保周转资金，引导医疗机构主动控费。
（二）加快推进医疗服务项目技术规范。统一医疗服务项目名称、内涵和疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统（ICD-9-CM-3），明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为全面推行按病种、按病种分值和按疾病诊断相关分组付费打下良好基础。
（三）建立谈判协商机制。开展按病种付费标准谈判，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。建立健全“总额管理、结余奖励、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。探索开展大型设备检查费用、高值耗材费用、高值药品费用等谈判协商，减少医疗费用不合理支出。
（四）强化医保对医疗行为的监管。医保经办机构要完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。建立健全覆盖医疗、医药、医院及医保支付全过程、全方位的综合监管体系。根据各级各类医疗机构的功能定位、服务特点和不同支付方式的特点，完善考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标包括中医药服务提供比例。加强对医疗机构管理，严禁为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。建立健全医保智能监控系统，加强对医保费用的全面审核。医保监督检查机构要把握监管规律，着力从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯监管向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。探索将医保智能监控延伸到医务人员和参保人员的有效方式，建立健全诚信管理体系，实行“黑名单”制度，依法严厉打击各种欺诈骗保违法违规行为。加强对抗生素、辅助性药品、营养性药品等重点药品使用的监督，促进临床合理用药。
（五）推进实施医保大数据管理。充分发挥医保大数据基础库管理、规则管理、监控预测、运行分析、疑点核查、决策辅助等功能，系统分析海量医保数据，全面评估基本医保制度运行情况，建立预报预警制度，有效防范医保基金风险；对不同疾病、不同医疗服务方式、不同医疗机构、不同人群发生的医疗费用进行系统分析，合理确定支付方式和支付标准，提高基金使用效率。
（六）严格执行医保支付政策。基本医保支付政策范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。
（七）强化医疗费用增长控制措施。建立医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。健全医院绩效评价体系，考核结果与政府投入、医保支付、人员职业发展等挂钩。建立健全公立医院医疗费用控制监测和考核机制，规范医务人员医疗服务行为使医疗费用增长幅度稳定在合理水平。落实处方点评制度。对公立医院药品、高值医用耗材、大型医用设备检查等情况实施跟踪监测。适当放开对基层医疗机构用药限制。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。
五、组织实施
（一）加强组织领导。各级各部门要高度重视深化医保支付方式改革的重要性，统一思想、落实责任，统筹协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。要加强部门间的沟通协调，及时研究新情况、解决新问题，形成工作合力，协同推进医保支付方式改革。
（二）明确部门职责。人力资源社会保障部门负责制定医保支付政策、支付标准，做好医保政策和价格政策的衔接配合，加强对医疗服务行为和医保基金的监管，完善对定点医疗机构的协议管理办法。财政部门负责强化基金预决算管理，做好相关基金保障。物价部门负责制定和调整医疗服务价格，制定按病种收费标准，强化价格行为监管。卫生计生部门负责制定医疗服务项目技术规范，加强行业监管和医疗机构内部管理，制定规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长的政策措施，优化收支结构。
（三）强化考核评估。医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，已列入对各级党委、政府的考核范围，各级政府要按照本实施意见要求，制定具体的落实措施，明确目改革时间表、路线图，要加强督导考核，对工作落实不到位、影响改革大局的严肃追责问责。要完善考核机制，细化考核内容，确保责任落实。
要开展改革效果评估，加强对定点医疗机构目录内药品和诊疗项目使用率，出院总费用中自费比、自付比等指标的考核。对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行评估，通过评估为完善政策提供支持。
（四）做好政策宣传。通过政策解读、集中培训等方式，大力宣传医保支付方式改革的重大意义。及时总结经验，宣传改革成效，合理引导社会预期，营造良好氛围，确保医保支付方式改革顺利推进。