根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《省政府办公厅关于健全特重大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（苏政办发〔2022〕54号）要求，我局草拟了《关于健全宿迁市重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（征求意见稿），现向社会征求意见。公众可以在2022年11月13日前，通过一下两种方式提出意见：

一、通过信函方式将意见寄至：宿迁市洪泽湖路156号，市便民方舟1号楼11楼1107室，并在信函上注明“关于健全宿迁市特重大疾病医疗保险和救治制度实施方案”字样；

二、通过电子邮件将意见发送至sqyibaoju@163.com,  联系人：邱敏，联系电话：84368307。

宿迁市医疗保障局

2022年10月14日

关于健全宿迁市重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案

（征求意见稿）

各县（区）人民政府，市各开发区、新区、园区、景区管委会，市各委办厅局，市各直属单位：

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（苏政办发〔2022〕54号）及市委、市政府深化医疗保障制度改革的部署要求，深入推进宿迁市医疗救助工作，进一步健全宿迁市重特大疾病医疗保险和救助制度，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措，特制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入落实习近平总书记对江苏工作的重要指示要求，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本、尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，切实确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。加强三重制度综合保障与社会各方力量参与帮扶协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、统一全市医疗救助对象及认定

（一）重点医疗救助对象

1.特困人员；

2.最低生活保障对象；

3.困境儿童；

4.符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象（不含1-6级残疾退役军人）；

5.享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工；

6.市、县（市、区）总工会核定的特困职工；

7.低保边缘家庭成员；

8.支出型困难家庭中的大重病患者；

9.具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者。

（二）拓展医疗救助对象

1.参加城乡居民基本医疗保险的二级以上重度残疾人；

2.市政府规定的其他特殊困难人员。

（三）救助对象认定

民政部门：负责特困人员、最低生活保障对象、困境儿童、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者相关信息维护、共享工作。

退役军人事务部门：负责符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象的认定和相关信息维护、共享工作。

总工会：负责特困职工的认定和相关信息维护、共享工作。

残联：负责二级以上重度残疾人认定工作。

三、统一我市医疗救助政策

（四）统一居民参保政策

各类困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予全额资助。

1.对特困人员、最低生活保障对象、困境儿童、符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工给予全额资助参保；对低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，按照个人缴费标准的100%给予定额资助参保。

2.市、县区总工会核定的特困职工，由用人单位和职工个人按规定比例缴纳基本医疗保险费。

3.新增救助对象未参保的，及时资助参保，免除待遇等待期。新增救助对象身份认定之前已经参保的，不再资助当年参保费用。

（五）明确医疗救助保障范围

坚持保障基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的政策范围内门诊、住院费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合国家和省有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。除国家另有明确规定外，各县区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

（六）分类确定救助标准

1.对特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童，不设年度救助起付标准，救助比例为100%。

2.对最低生活保障对象、困境儿童中的其他儿童、符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、市及县区总工会核定的特困职工，不设年度救助起付标准，救助比例为80%。

3.对低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、县（区）人民政府规定的其他特殊困难人员，年度救助起付标准为2500元，救助比例为70%。

4.以上救助对象，政策范围内医疗费用（含门诊医疗待遇）的最高救助限额为12万元，其中普通门诊救助限额1万元，门诊慢特病可以和住院共用年度救助限额。

5.对履行住院转诊或备案手续的救助对象，不降低救助标准；未按规定办理住院转诊和备案手续的，救助比例降低20个百分点。

6.救助定点医疗机构要严格控制基本医保目录外医药费用。经基本医保、大病保险、医疗救助等结报后，救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。

7.落实倾斜政策。对医疗救助对象，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。

8.经基本医保、大病保险、医疗救助（救助费用已达到救助限额）综合保障后，政策范围内个人自付费用超过基本医保大病保险起付线的部分给予倾斜救助，救助比例为60%，救助限额为2万元。

（七）特殊情形处置

1.具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助；

2.丧失相应救助对象身份的，原则上次月起不再享受医疗救助待遇。

3.救助对象在住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院仍按原救助对象类别享受医疗费用救助待遇；在住院治疗期间取得救助对象身份的，当次住院起即可按相应救助对象类别享受医疗费用救助待遇。

4.医疗救助对象异地就学、就业等，应当由其身份相对应的生活保障（补助、待遇）领取（享受）地给予医疗救助。

四、建立长效机制

（八）建立预警监测机制。实施救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，结合实际合理确定监测标准。重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和支出型困难家庭成员，做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。

（九）落实依申请保障政策。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者和具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者医疗救助申请部门联动渠道，增强救助时效性。已认定为救助对象的，直接获得医疗救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。

五、规范经办管理服务

（十）优化推进经办服务。贯彻国家医疗救助服务事项清单和经办管理服务规程，做好救助对象信息实时共享互认、统一标识、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台和“江苏医保云”等渠道，依法依规加强数据归口管理。完善协议管理，统一医疗救助与基本医保定点医疗机构，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。

（十一）简化申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程，加快实现救助对象省域范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算全覆盖，提高结算效率。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托“15分钟医保服务圈”、社会救助工作网络和基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

（十二）提高服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提升服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。经基层首诊转诊的救助对象在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算。

六、强化组织保障

（十三）加强组织领导。各县区要落实主体责任，进一步健全完善党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生工作的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

（十四）加强部门协同。建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。

医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困人员、最低生活保障对象、困境儿童、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭及具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者认定工作，并与医疗保障等相关部门做好信息共享。支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗，督促医疗机构实施“一站式”即时结算和落实救助对象住院先诊疗后付费政策。退役军人事务部门要做好符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象认定工作。残联要做好二级以上重度残疾人认定工作。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业补充医疗保险发展。乡村振兴部门要做好乡村公益医疗互助推广工作。总工会要做好特困职工认定、职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

（十五）发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

（十六）鼓励商业保险参与。支持商业补充医疗保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。支持开展职工医疗互助，推行乡村公益医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。

（十七）加强基金预算管理。县级人民政府应当建立独立的医疗救助基金。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。

（十八）加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

本方案由制定机关负责解释，自2023年1月1日起施行。《关于进一步做好医疗救助工作的通知》（宿医保待〔2020 〕 65号）同时废止。此前发布的有关医疗救助规定与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。