各县（区）医保局，市医保中心，市管定点医疗机构，市直各参保单位：

    现将《庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢性特殊疾病待遇管理经办规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到重大问题，请及时书面报告市医保局。

庆阳市医疗保障局

2022年6月14日 

庆阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢性特殊疾病待遇管理经办规程（试行）

第一章  总    则

第一条  为更好保障参保职工门诊慢性特殊疾病（简称“职工慢特病”）医疗服务需求，加强和规范职工慢特病管理，根据《庆阳市人民政府关于印发<庆阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案>的通知》（庆政办发〔2022〕4号）等相关政策规定，制定本规程。

第二条  本规程所指的职工，是指按照我市城镇职工基本医疗保险制度规定参保并按时足额缴纳参保费用的人员，包括达到规定最低缴费年限的退休人员。

第三条  本规程所指的门诊慢性特殊疾病，是指短期内难以治愈或不能治愈、需要长时间依赖药物及其他门诊治疗方式来缓解病情，无需住院治疗且已纳入职工基本医保门诊慢特病制度保障范围的疾病。

第四条  本规程所指的定点医疗机构，是市域内确定为门诊慢性特殊疾病管理的定点医疗机构；所指的异地定点医疗机构，是异地就医登记备案人员的备案就医地定点医疗机构；所指的定点零售药店，是市域内确定为门诊慢性特殊疾病定点管理的零售药店。

第五条  职工慢特病的政策规定和经办程序全市统一，管理经办分级负责。实行职工自愿申请、医疗机构鉴定、经办机构确认、购药处方管理、支付即时结算、年度限额管理的方式。

第六条  职工慢特病费用从职工基本医疗保险统筹基金中列支。

第二章  病种范围及支付标准

第七条  职工慢特病病种的范围。

职工慢特病病种35种：一类（4种）：1.恶性肿瘤（含白血病）；2.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；3.器官移植抗排异治疗；4.血友病。二类（10种）：1.糖尿病伴并发症；2.慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）、肝硬化（失代偿期）；3.重型系统性红斑狼疮；4.脑梗塞、脑出血恢复期；5.重症帕金森氏病；6.急性心肌梗塞介入治疗术后；7.重症肌无力；8.强直性脊柱炎；9.类风湿性关节炎；10.慢性再生障碍性贫血。三类（21种）：1.心脏病并发心功能不全；2.支气管哮喘；3.肺结核（活动期）；4.慢性肾功能衰竭非透析阶段；5.心脏瓣膜置换抗凝治疗；6.慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病；7.血小板减少性紫癜（增加性紫癜）；8.原发性高血压病（Ⅱ级及以上）;9.苯丙酮尿症;10.股骨头坏死;11.慢性肾炎、肾病（活动期）；12.老年痴呆症；13.脑瘫；14.甲状腺功能亢进（减退）；15.精神分裂症；16.癫痫；17.分裂情感性障碍；18.偏执性精神病；19.双相（情感）障碍；20.癫痫所致精神障碍；21.精神发育迟滞伴发精神障碍。

职工慢特病病种根据全省指导意见，结合基金运行情况，适时调整并予以公布。

第八条  基金支付范围。

慢特病基金的支付应当同时具备以下条件：

（一）符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准、医用耗材目录等规定的费用；

（二）符合慢特病确认病种范围的必要检查、治疗和用药费用；

（三）符合慢特病门诊报销相关疾病编码、检查编码、用药编码范围内的费用。

第九条  职工确认慢特病后，处方药品须凭医保医师开具的处方购药，原则上每月购买同一通用名药品不超过该病种一月用药量；因公务出差等特殊情况外出时间较长需大量带药的，需经定点医疗机构相关临床科室主任审核并在门诊病历中明确记载，一次带药量不超过12周；确实需要超过12周的，应当向同级经办机构报备。

第十条  职工慢特病年度费用报销限额分类管理，政策范围内医药费用甲类按70%的比例报销，乙类先自付10%后按70%的比例报销，不设起付线。报销限额标准按城镇职工门诊慢特病相关政策执行。

第十一条  职工患有纳入慢特病病种保障范围多种疾病的，每人最多可申报2种，由职工自行选择相对严重的病种申报。

第三章  申请准入及待遇结算

第十二条  职工申请享受慢特病待遇时需提供以下资料（以下简称申请资料）：

（一）申请人身份证（或社保卡）原件及复印件；

（二）《庆阳市职工基本医疗保险门诊慢特病待遇申请鉴定表》（附件1）；

（三）申请人自申报之日起前两年内在二级及以上公立定点医疗机构就医、且主要诊断与申报病种一致的住院病历首页、出院记录或门诊病历，以及检查化验报告单及相关病检资料等。

第十三条  鉴定确认。

职工慢特病的鉴定由市内二级及以上公立定点医疗机构负责，具体鉴定机构由各县（区）医保中心推荐、市医保中心审核确认。参保职工原则上将申请资料交由参保地确定的鉴定机构申请进行鉴定（附件2）。

异地长期居住的人员，没有相关病历资料的，可以按指定项目到当地二级以上公立医疗机构检查、化验，将资料交至参保地医保经办机构安排鉴定。

第十四条  审核纳入。

（一）负责慢特病鉴定工作的医疗机构应成立鉴定工作领导小组，加强对慢特病鉴定工作的组织领导，研究处理鉴定工作中存在的问题，对复杂情形讨论审定。领导小组成员由各相关临床科室主治及以上医师、科室主任及分管副院长组成。至少每月开展一次慢特病鉴定工作。

（二）鉴定机构根据职工申请的病种以及提供的住院病历资料，组织临床科室主治及以上医师依据医保部门制定的慢特病病种准入标准（附件3）进行评判，未提供住院病历资料的应进行相关检查、化验，综合研判后提出拟确认意见，由科室主任复审。

（三）鉴定机构领导小组审核确认后，符合慢特病待遇享受条件的，由科室副主任以上医师或科室主任提出特殊疾病门诊治疗措施或用药建议，对未通过认定的要注明主要原因，鉴定工作领导小组负责人要对认定结论签字确认。

（四）鉴定医疗机构于每月5日前负责将上月认定情况及相关资料，报送同级医保经办机构备案（附件4）。

（五）医保经办机构在10个工作日内将申请人姓名、身份证号、申请病种等相关信息录入医疗保险信息管理系统，完成备案登记并将认定结论通过电话、短信等方式及时告知申请人。

（六）申请人自医保经办机构完成备案登记次日起享受特殊疾病门诊待遇，备案登记之前发生的特殊疾病门诊医疗费用不予报销（申请人当年慢特病待遇额度=确认病种基金支付限额/12×当年应享受待遇月数），鉴定通过的人员，其鉴定费用在年度支付限额内可以报销。

（七）按照医疗保障业务档案管理规定，医保经办机构及鉴定机构应做好认定资料的档案收集、整理及归档等工作。

精神类疾病鉴定纳入按照相关文件规定执行。

第十五条  申请人对认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起15个工作日内提出复查书面申请，医保经办机构将在20个工作日内安排鉴定机构或委托其他定点医疗机构进行复查认定，并将复查认定结论书面告知本人（附件5），复查结论为最终结论。

第十六条  职工因工作变动等原因致使参保地、参保险种发生变化，申请继续享受慢特病待遇的，由原参保地医保经办机构向现参保地医保经办机构出具相关证明后，按规定接续相关待遇。市域外调入我市的参保职工，如申请病种符合我市纳入慢特病范围的病种，可凭原参保地医保经办机构提供的有关证明或确认资料，按规定继续享受待遇。转入当月开始计算慢特病享受时间。

第十七条  待遇结算。

（一）享受慢特病待遇的职工，须持本人医保电子凭证、身份证或社保卡，凭处方（长期处方可多次使用，但不超过12周）在市内定点医疗机构和县区医保部门确定为慢特病定点管理的定点零售药店购药。购药时发生的与享受慢特病病种相关的支付范围内医疗费用，个人支付部分由个人与定点医药机构结算，基金支付部分由定点医药机构及时与医保经办机构结算。职工个人支付部分，可优先用个人账户支付。

（二）在市外居住1年以上的参保人员（包括异地安置人员、异地工作人员、常驻异地人员），确定用药服务机构时只需选定自己居住的地级城市（州）辖区内的医保定点医药服务机构购药，由本人或亲属填写《庆阳市职工基本医疗保险门诊慢特病申请异地购药（检查）登记表》（附件6），经医保经办机构审核确认后，其在所选城市的定点医药机构发生的基金支付范围内的就医、购药费用，持异地定点医药机构就医购药的门诊病历、处方、费用清单及发票，在参保地医保经办机构审核结算，最迟不得超过次年3月底。

备案所在地城市开通门诊慢特病费用异地直接结算后，职工应当进行直接结算，经办机构不再受理票据。

（三）职工原则上在参保地定点医药机构就医购药，对于确因病情需要到市域外购药、检查时，应到参保地医保经办机构办理慢特病外购药品或外出复检审核备案手续，填写《庆阳市职工基本医疗保险门诊慢特病申请异地购药（检查）备案申请表》（附件6），同一城市已经办理了备案手续的，待遇享受期内不再重复办理，更换居住地的需重新申请备案。

（四）非慢特病定点医药机构发生的就医、购药费用或基金支付范围外就医、购药费用，基金不予支付。

（五）定点医药机构应建立慢特病诊疗、购药内部管理制度，对慢特病患者诊疗、购药产生的费用结算单、发票、处方、清单等按档案管理要求妥善保管，以便医保等相关部门检查核验。

第十八条  定点医药机构可根据业务量，按月、季度或半年时限与医保经办机构结算。

第十九条  参保人员有下列情形的，须重新申请认定：

（一）慢特病待遇资格认定后超过1年未就确认病种进行就医、检查化验、购药，或中断就医、检查化验、购药超过1年，需要继续享受慢特病待遇的人员。

（二）职工确认病种达到限定数量后，又患纳入慢特病病种范围内更严重的疾病，需申请变更慢特病病种，新申请病种按程序鉴定后开始享受待遇，并及时终止原来确认的病情相对较轻的慢特病病种待遇资格。

第二十条  慢特病复鉴。

（一）本规程下发之后鉴定（复鉴）确认的慢特病，自鉴定通过后长期有效，不再复鉴。本规程下发之前鉴定确认的①恶性肿瘤（含白血病）②慢性肾功能衰竭腹膜透析（血液透析）③器官移植抗排异治疗④血友病⑤急性心肌梗塞介入治疗术后⑥重症帕金森氏病⑦重症肌无力⑧重型系统性红斑狼疮⑨脑梗塞（脑出血恢复期）⑩强直性脊柱炎?慢性再生障碍性贫血11类病种人群也不再复鉴，慢特病待遇长期有效。

（二）本规程下发之前鉴定确认的其它24种慢特病病种的患病人群，待遇享受期满前2个月内及时持《庆阳市职工基本医疗保险门诊慢特病复鉴表》（附件7）到定点医疗机构复鉴，复鉴方式与新申报方式一致。复鉴通过后长期有效。待遇享受期满未复鉴或复鉴不符合慢特病确认标准的，不再享受慢特病相关待遇。未复鉴的人员需要继续享受的须按新申报人员程序鉴定确认。

（三）享受慢特病待遇的退休人员每年7-10月份需到经办机构提交《庆阳市职工基本医疗保险门诊慢特病待遇享受延续认证表》（附件8），经审核确认后，可继续享受慢特病待遇。确因身体等原因不能现场确认的，可由亲属提交承诺书并采用适当方式进行确认。

第四章  监督管理

第二十一条  市医疗保障局对全市职工慢特病政策执行和基金使用管理情况进行监督；县（区）医疗保障局负责对本县（区）职工慢特病政策落实和基金使用管理情况进行监督。

第二十二条  市医保中心负责全市职工慢特病的具体管理和经办业务指导工作，承办市本级职工慢特病政策落实、基金使用管理和市管定点医疗机构基金结算工作；县区医保经办机构负责本县（区）职工慢特病政策落实、基金使用管理和所属定点医药机构基金结算工作。

第二十三条  定点医药机构按规定为职工提供慢特病就医、检查化验、购药等服务，将职工慢特病相关政策、服务流程等在本机构显著位置进行多渠道、多形式宣传、公布。

第二十四条  职工涉嫌套取骗取医保基金行为的，按相关法律法规处理，并取消慢特病待遇资格，纳入医保失信人员予以管理。对于伪造病历、诊断证明或冒名顶替等违规手段骗取慢特病待遇的，一经查实，按《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定处理。

第二十五条  市、县（区）医保经办机构应组织相关专家定期对职工慢特病准入、管理情况进行核查。定点医药机构及其相关科室、从业人员有下列情形之一的，视其违规情况，予以通报批评、责令限期整改、追回相关基金、按协议约定加倍扣款、暂停或取消医生的医保处方权、取消职工慢特病服务资格等处理，涉嫌违反法律法规的，进行行政处罚或移送司法机关处理。

（一）给职工出具虚假住院或门诊病历、检查化验报告单及相关病检资料；

（二）认定医师或审核人员弄虚作假，违规为职工认定慢特病待遇资格；

（三）随意加大药量，开与病情无关的药品、检查化验、治疗项目；

（四）协助他人骗取职工慢特病待遇；

（五）串换药品、以药换物、虚开发票套取医保基金；

（六）其他违反职工基本医疗保险法规规定，造成医保基金损失。

第二十六条  本规程自印发之日起实行，由市医保中心负责解释，此前与本规程不一致的以本规程为准。