各市、区医保局，各公立医疗机构：
现将《苏州市公立医疗机构复杂型医疗服务价格动态调整管理办法(试行)》印发给你们，请认真贯彻落实。
苏州市医疗保障局
2022年7月29日
苏州市公立医疗机构复杂型医疗服务价格动态调整管理办法(试行)
为构建政府指导和公立医疗机构参与相结合的复杂型医疗服务价格形成机制，充分发挥公立医疗机构专业优势，合理确定复杂型医疗服务价格，根据国家医疗保障局等八部门《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号）和《苏州市深化医疗服务价格改革试点方案》（苏府〔2022〕36号）要求，结合我市实际，制定本办法。
一、项目范围
未列入通用型医疗服务价格项目范围的，均作为复杂型医疗服务价格项目管理。
二、触发机制
（一）评估指标
复杂型医疗服务项目价格动态调整，按照综合指标、短周期的原则，综合考虑区域内经济发展水平、医药总费用、医疗机构运行情况、医保基金收支结余情况、患者承受能力等因素，建立复杂型项目价格动态调整的综合评估指标体系(见附件1)。
复杂型项目触发机制的指标体系分别设定启动区间、中性区间和约束区间，并相应赋分。
（二）评估周期
复杂型项目价格动态调整评估周期为一年，每年开展调价评估，按照评估规则满足触发标准时，可以启动调价。
（三）评估规则
采用综合评分模式，将各项指标的实际取值按照评估指标体系和赋分标准，换算成相应的分值，计算本年度复杂型项目调价评估得分S。
调价评估得分S=Σ(S1，S2，S3……Sn）
当指标体系中的熔断指标（即备注栏中加注“★”的指标）实际取值处于约束区间，即S熔为0，则发挥熔断指标的作用，调价评估得分S为0。
调价触发标准为：
1.得分S∈【0，60）分，不触发调价；
2.得分S∈【60，80）分，触发调价，但可用调价总量需要通过修正系数相应缩减；
修正系数=调价评估得分÷满分（100）
复杂型项目可用调价总量=已分配调价总量×修正系数
3.得分S∈【80，100）分，触发调价，不缩减调价总量。
三、调价总量
复杂型项目调价总量=（年度可用调价总量-通用型项目调价总量）×修正系数（调价评估得分∈【60，80）分时启用修正系数）。
四、调价步骤
复杂型项目调价实行公立医疗机构参与为主的政府指导价形成机制。公立医疗机构按照报价要求，在成本核算的基础上提出报价建议，根据有效平均报价，经价格专家论证修正后制定，在总量范围内进行调整。
（一）医疗保障部门公告
经评估触发调价的，市医保部门向辖区内公立医疗机构公告以下事项：
1.本次复杂型项目可用调价总量；
2.提出报价的公立医疗机构范围，受理截止时间；
3.只允许降价的项目范围；
4.医疗机构报价的相关要求；
5.医疗机构报价产生政府指导价的具体规则。
（二）医疗机构报价
医疗机构根据报价规则上报调价建议，调价建议包括：项目编码、项目名称、人力资源消耗、技术难度、风险程度、调价重要程度排序、医院测算成本、建议价格等内容（见附件2）。
（三）报价审核
医疗机构报价截止后，医疗保障部门对报价进行审核，剔除不符合规则的无效报价，以下情形报价无效：
1.医疗机构在截止时间后提交报价的；
2.医疗机构申报的建议调价项目应多于该医疗机构实际开展项目数量的10%，申报项目数量不足的；
3.医疗机构报价内容中，建议调价项目的信息不完整的；
4.建议涨幅超过100%的项目，申报的医疗机构应同步提交成本测算和经济性分析报告，不能提交的；
5.某项目报价处于平均报价±1.5σ之外的报价；
标准差 width="21" height="38" align="center" src="/userfiles/202208/20220802113028929.jpg" alt="" />计算公式：
src="/userfiles/202208/20220802113029984.png" border="0" align="center" alt="" />
6.医疗机构某一项目报价的涨价金额，超过该医疗机构上年度医疗服务收入（不含检查、检验收入）的1%，或超过本次复杂型项目可用调价总量的5%的；
7.项目报价超过当地医疗保障部门提出的标杆规则的，具体规则另行确定；
8.申报上调价格的医疗机构数量不足实际开展该项目医疗机构数量20%的，专科医院特有项目、主营项目除外；
9.医疗服务的加收项目不列入报价范围，此类报价无效；
10.所报项目上一轮次已经实施价格调整，不属于分步调整的项目；
11.群众集中投诉举报或媒体多次报道认为价格偏高、存在滥用的项目。
（四）生成平均报价
以各医疗机构上年度开展的服务量为权重，计算有效项目的平均报价。
src="/userfiles/202208/20220802113031585.png" border="0" align="center" alt="" />
其中Pi为有效项目的报价，Ni为报价医疗机构的服务量。
（五）遴选调价项目
对报价项目进行经济性赋分和政策性赋分，根据各项目的经济性赋分和政策性赋分总分高低，依次确定调价项目先后顺序，直至调价总量用完。
1.经济性赋分。经济性赋分是反映涨价对费用影响的指标，根据报价项目拟调价格占用调价总量的比例确定经济性赋分。经济性赋分最高为70分。具体计算规则：
首先按照各项目涨价占用的调价总量Ti，由低到高排序，占用调价总量最低的项目Tmin为Smin=70分，最高的项目Tmax为Smax=0分，然后按照其他各个项目占用调价总量的比例分别赋分，计算公式为：
经济性赋分Si＝【1－（Ti－Tmin）/（Tmax－Tmin）】×70
2.政策性赋分。政策性赋分是反映政策对医疗服务发展的支持程度指标，对符合要求的项目给予额外加分。政策性赋分最高为30分。包括以下情形：
(1)儿科专用项目，加3分；
(2)中医医疗服务项目，加3分；
(3)属于国家和省级支持发展的重点学科、薄弱学科项目，加3分；
(4)四级手术项目加分，加3分；
(5)涉及医务人员安全保障、职业风险高的项目，加3分；
(6)耗材集采直接涉及的手术项目,加3分；
(7)上一轮次有效报价，未实施调价且总分相对靠前的项目，加3分；
(8)历史价格偏低，长期未调整，调整后比价关系更合理的项目，加5分；
(9)提出调价建议的医疗机构占实际开展医疗机构总数的50%以上，加5分；
(10)人大建议、政协提案反映的临床矛盾十分突出的项目，或上年度医疗服务价格专项考核前3名单位推荐的加分项目，加5分。
（六）制定项目价格
市医保部门组织专家对平均报价进行论证，综合考虑各项目间，以及与周边城市的比价关系，修正明显不合理的项目价格，不得以专家论证的名义增加方案外项目进入调价范围，采纳专家论证意见修正调价方案的，应当进行专题公示。拟调整价格为三类医疗机构价格，二类和一类医疗机构价格按比价关系确定，占用的调价总量根据上年度公立医疗机构工作量测算确定。