韩政办发〔2022〕21号

各镇人民政府、街道办事处，市人民政府各工作部门、直属机构，各管委会：

     《韩城市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

韩城市人民政府办公室

2022年8月3日

韩城市城镇职工基本医疗保险门诊共济

保障机制实施细则

第一章  总则

第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》(陕政办发〔2022〕2号)文件要求，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  门诊共济保障机制遵循保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则。

第三条  市医疗保障行政部门负责组织实施我市职工医保门诊共济保障工作。市医疗保障经办机构（以下简称“市医保经办机构”）具体负责门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、基金支付、稽核等工作。

第二章  个人账户管理

第四条  职工医保个人账户按以下办法计入：

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳（含灵活就业人员缴纳的参保缴费基数2%以外部分）的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

（二）退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为70元/月/人。在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入标准。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊保障待遇。

第五条  个人账户支付范围包括：

（一）主要用于支付参保人员定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）可以用于参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

第六条  个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第七条  个人账户资金可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地区流动就业的，个人账户结余资金随其医疗保险关系转移划转。

第三章  门诊共济保障

第八条  职工医保普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，主要用于支付参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用。

第九条  职工医保普通门诊待遇保障标准根据我市医保基金承受能力、次均门诊费用、就诊次数等因素综合考虑，科学合理设定，待遇支付政策适当向退休人员倾斜。

一个统筹年度内，参保职工发生的统筹基金支付范围内的普通门诊费用累计起付标准统一设定为100元；最高支付限额设定为：在职职工800元，退休职工1200元；统筹基金支付比例设定为：在职职工50%，退休职工60%。

参保职工在我市以外其他统筹区就医就诊时，普通门诊统筹待遇不变。随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，逐步提高政策范围内统筹基金支付限额和支付比例。

第十条  职工医保普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准；支付范围执行中、省医保相关政策规定。

第十一条  参保人员在市内定点医疗机构就医，发生的政策范围内医药费用，持医保电子凭证或社会保障卡直接结算，按规定支付个人负担部分的费用，统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构定期结算。

第十二条  结合全国统一的医疗保障信息平台建设，将符合条件的二级以上定点医疗机构全部接入省内异地、跨省异地就医普通门诊费用直接结算系统，实现普通门诊费用异地直接结算。

第十三条  参保人员因特殊情况未能实现直接结算的，先由个人全额垫付，再到参保地经办机构办理手工报销。

第十四条  市医保经办机构对资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，所售药品可实现电子追溯等条件的定点零售药店提供的用药保障服务和符合条件的“互联网+”医疗服务逐步纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

支持定点医疗机构医保医师外配处方在定点零售药店结算和配药。

第十五条  门诊慢特病病种、起付标准、支付比例、支付限额等按我市现行政策文件执行。

根据医保基金承受能力，按照全省统一的门诊慢特病病种名称，将部分诊断明确、发病率高、需要长期门诊治疗、个人负担较重的疾病，逐步纳入职工医保门诊慢特病保障范围。

第十六条  协同推动基层医疗服务体系建设，规范基层定点医疗机构诊疗行为，完善家庭医生签约服务，实行慢特病长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。

第四章  监督管理

第十七条  市医保经办机构建立健全基金经办内部控制、基金结算审核和医保、财政、税务三方定期对账等机制，防范化解内部风险，从严打击欺诈骗保、套保等违法违规行为。

第十八条  市医保经办机构应完善定点医药机构服务协议，严格定点医药机构管理，将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理。

第十九条  各定点医药机构应遵守基本医疗保险和医疗卫生各项法律法规及政策规定，规范门诊医疗服务行为，坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，做到看病有登记，用药有处方，收费有单据，转诊有记录，严禁开“大处方”、做“套餐式”检查。

第二十条  市医疗保障行政部门、市医保经办机构依法对定点医药机构使用基本医疗保险统筹基金和个人账户资金进行全流程监督管理。

第二十一条  市医疗保障、卫生健康、市场监管、财政、公安等部门按照职责分工，相互配合，严肃查处参保人员、定点医药机构、医保经办机构及其工作人员的违法违规行为。

第二十二条  市医疗保障行政部门、医保经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人员违反本细则规定的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定处理。

第五章  附 则

第二十三条  本实施细则相关待遇标准的调整由市医疗保障行政部门会同财政部门根据基金运行情况适时调整。

第二十四条  本实施细则自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。此前有关文件规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。