第一条  根据《商洛市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行办法》（以下简称市级统筹暂行办法）及有关政策规定制定本办法。

第二条  结算坚持“以收定支、收支平衡、合理支付”的原则。定点医疗机构要因病施治，合理用药，提高医疗服务质量，杜绝医疗保险基金的浪费，保证参保人员基本医疗需求。

第三条  参保人员在定点医疗机构门诊就医，其费用直接与定点医疗机构结算，一般门诊费由个人账户支付，个人账户用完后自付。

第四条  参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用，采用“病种控制、定额管理、超额分担、结余补贴”的办法进行结算。具体办法是：

根据医疗保险基金的支付能力区别不同级别和类别的医院，参照以前年度每人次住院发生的平均医疗费用，结合物价上涨等因素，合理制定每人次住院定额管理标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构按年度签订医疗服务协议，明确定额管理标准，并按协议履行双方责任、权力和义务。

暂定住院费用（统筹基金、大病互助基金）结算标准：三级医院每人次4000元，二级医院每人次3300元，一级医院及以下医疗机构每人次1300-2200元。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议时，可对此标准作适当调整，但原则不超过10%。

参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用，由医疗保险经办机构先按月与定点医疗机构结算，并于下月20日前按结算定额的90%付给定点医疗机构。

医疗保险经办机构与定点医疗机构每年结算一次。定点医疗机构将人均住院医疗费用控制在定额标准上下10%范围内，按实际发生的住院费用结算。实际住院医疗费用超过定额标准10%-20%，其超过部分的费用定点医疗机构承担20%，医疗保险经办机构承担80%。超过定额标准20%-30%的费用定点医疗机构承担60%，医疗保险经办机构承担40%。超过定额标准30%以上的费用全部由定点医疗机构承担。年终统筹基金有结余时，根据基金情况，医疗保险经办机构对超额部分按比例给予适当补助。参保人员在定点医疗机构住院时，个人自付起付标准费用。一年内，具体标准见下表：

    三次以上住院的，起付标准按第三次的标准自负，不再降低。起付标准以上至统筹金最高支付限额的花费按《市级统筹暂行办法》规定比例报销。跨年度住院，病愈出院后结算的费用记入下一年度。

严格掌握出院指征。患者出院后，十五日内因同种疾病再次住院的，医疗保险经办机构同定点医疗机构年终结算时，与上次住院合并为一人次结算，定点医疗机构不再向患者收取起付标准的费用；在十五日内因同种疾病再次住院的，对参保患者按两次住院对待，但不再计算起付标准。

第五条  参保人员在非定点医疗机构急诊抢救费用，在规定报销范围内的，凭医疗机构的证明、病历、复式处方、有效发票由统筹金一次性核报70%。

第六条  参保人员探亲、出差、节假日期间所发生的门诊费用，在个人账户中支付，符合统筹金规定支付的费用，凭单位证明、差旅费报销单、病历、有效发票、明细账等到医疗保险经办机构按规定结算。

第七条  参保人员经医疗保险经办机构同意赴市外治疗的，其费用先由个人全额垫付，治疗结束后持病历复印件、有效发票、诊断证明、明细账、医疗保险经办机构的转外备案表等，由单位经办员到医疗保险经办机构结算。转外就医要严格掌握标准，转市外总人次不能超过医疗保险患者在该医疗机构住院总人次的3%。转外就医者，个人自付比例增加10个百分点。

第八条  参保人员在门诊实施特殊检查和特殊治疗的费用，统筹金报销70%，个人自付30%，在住院期间实施特殊检查和特殊治疗的费用，先由个人自付10%，剩余部分按规定报销。

第九条  退休异地安置和因工作需要驻外地一年以上的人员，其当年门诊费用可凭异地安置手续于次年单位缴费后，从个人账户中支取。住院费用凭异地安置表、诊断证明、病历、明细账、有效发票到医疗保险经办机构结算。

第十条  恶性肿瘤门诊放、化疗符合医疗保险政策的费用，视同住院报销。

第十一条  符合《商洛市城镇职工基本医疗保险基金支付办法》中第三条所规定的部分支付费用，由个人自付10%（进口和合资的特殊材料、人工器官等，由个人自付40%），剩余费用按基本医疗保险规定报销。

第十二条  基本医疗保险统筹基金最高支付限额为5万元，大病医疗互助基金最高支付限额为30万元。

第十三条  参保人员的所有医疗费用，均须符合医疗保险的有关规定。不符合规定的医疗费用，属参保人员原因的，由个人自负，属定点医疗机构责任的，由定点医疗机构负担。

第十四条  本办法自2011年7月1日起施行。