各县（市）、区医疗保障局：
根据黑龙江省人力资源和社会保障厅等七部门联合下发的《关于印发<切实提高建档立卡贫困人口医疗保障救助水平实施方案>的通知》（黑人社规〔2017〕15号）及《关于规范全省基本医疗保险门诊慢性病管理的通知》（黑人社发〔2017〕58号）文件要求，为提高我市建档立卡贫困人口医疗保障水平，减轻建档立卡贫困人口医疗负担，结合我市实际，将建档立卡贫困人口在县（市）、区域内定点医疗机构门诊治疗发生符合规定范围内的门诊医疗费，纳入城乡居民基本医疗保险统筹金支付范围，现将有关事宜通知如下：
一、范围和对象
参加鸡西市城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口。
二、门诊慢性病病种及鉴定标准
1、高血压病（Ⅲ期以上）；2、冠心病；3、脑血管疾病后遗症（合并肢体功能障碍）；4、糖尿病合并症；5、慢性肾功能不全；6、重症肌无力（含运动神经元病）；7、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）；8、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）；9、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）；10、活动性结核病（免费项目除外）；11、房颤；12、慢性阻塞性肺疾病。（鸡西市城乡居民基本医疗保险管理办法规定的门诊大病不在此支付范围内）
三、判定标准和依据
（一）高血压病（Ⅲ期以上）
判定标准：
1、需提供确诊患高血压病的一级以上（含一级）医院门诊病历或加盖病案专用章的住院病历复印件；
2、有高血压性心脏病、心功能Ⅱ-Ⅳ级、主动脉夹层；
3、血肌酐（男≥115 umol/L、女≥107 umol/L）；
4、尿微量白蛋白大于50mg/L；
5、眼底出血或渗出的。
判定依据：具备1款及2、3、4、5款中的至少一项。
（二）冠心病
判定标准：
1、需提供确诊患冠心病或伴有心绞痛和心肌梗塞的一级以上（含一级）医院加盖病案专用章的住院病历复印件；
2、严重心律失常病史（指室性心动过速、心室扑动、窦性停波、室颤）；
3、心电图、动态心电图、心动超声同时符合冠心病诊断标准；
4、冠脉造影和心脏CT等检查有明显异常改变（血管狭窄50%以上）、冠心病所致心梗恢复期、冠状动脉旁路移植术、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术、冠状动脉支架安置术治疗。
判定依据：具备1、2、3款中任何一项和4款中至少一项。
（三）脑血管疾病后遗症（合并肢体功能障碍）
判定标准：
1、具备局灶性神经功能缺损症状或体征6个月以上；
2、头CT或MRI显示脑梗塞或脑出血病灶及（或）颈动脉彩超、DSA显现血管狭窄50%以上。
判定依据：同时具备1、2款。
（四）糖尿病合并症
判定标准：
1、需提供确诊患糖尿病的一级以上（含一级）医院加盖病案专用章的住院病历复印件；
2、需降糖治疗的；
3、发现视网膜病变期（出现棉絮状软性渗出）、糖尿病神经病变（周围神经病变、植物神经病变）、大血管彩超血管狭窄50%以上、肌酐清除率小于60ml/mmh或血肌酐大于137 mmol/L、尿微量白蛋白大于50mg/ L、糖尿病足部溃疡等。
判定依据：同时具备1、2款及3款中的至少一项。
（五）慢性肾功能不全
判定标准：
1、慢性肾小球肾炎病史三个月以上，需提供确诊患慢性肾小球肾炎的一级以上（含一级）医院加盖病案专用章的住院病历复印件；
2、24小时尿蛋白定量≥1g；
3、活检符合慢性肾小球肾炎；
4、肾功异常（尿素氮、尿酸、血肌酐、血清胱抑素c）。
判定依据：同时具备1、2款和3、4款中一项。
（六）类风湿关节炎（有严重肢体功能障碍）
判定标准：
1、关节内及其周围的晨僵至少持续1小时；
2、至少同时有3个以上关节区软组织肿或积液；
3、腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀；
4、对称性关节炎；
5血清RF阳性、抗CCP抗体阳性、C反应蛋白升高；
6、X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙变窄）或关节MRI改变（关节水肿）。
判定依据：同时具备1、2、3、4款病程持续6周以上及5、6款中的至少一项。
（七）重症肌无力（含运动神经元病）
判定标准：
1、临床特征是受累骨骼异常，表现为易疲劳，肌无力朝轻夕重，重者可出现肌无力现象；
2、肌疲劳试验阳性；
3、抗胆碱酯酶药物试验阳性；
4、重复电刺激查阳性；
5、血清免疫球蛋白IgG增高、抗AchR抗体阳性。
判定依据：同时具备1、2款和3、4、5款中的任何一项。
（八）风湿性心脏病（心功能不全3级以上）
判定标准：
1、心功能不全，心功能3级以上;
2、心脏彩超示左心房增大；或二尖瓣狭窄，伴有或不伴有二尖瓣关闭不全；或主动脉瓣或三尖瓣狭窄，关闭不全。
判定依据：同时具备1、2项。
（九）肺源性心脏病（慢性心力衰竭）
判定标准：
1、肺动脉高压，右心室增大；
2、右心衰症状和体征（颈静脉怒张，肝大且有压痛（+），肝颈静脉回流征（+），下肢浮肿等）；
3、胸片提示心界扩大，右下肺动脉段扩张，其横径≥15mm,或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，肺动脉段明显突出等；
4、心脏彩超提示右心室扩大，或心电图提示肺性P波。
判定依据：同时具备上述条件任意两项。
（十）活动性结核病（免费项目除外）
判定标准：排除其它疾病符合以下项目
1、影像学检查活动性结核表现；
2、结核病临床表现（症状、体征）；
3、结核菌素皮试试验（PPD）中度阳性或强阳性、血清结核抗体阳性、 γ-干扰素释放试验阳性（T细胞T-spot检测等）；
4、胸水、腹水、脑脊液、心包液等体液符合符合渗出液表现、腺苷脱氨酶升高；
5、支气管镜检查（镜下结核表现或取分泌物、刷检、活检结核菌检测阳性）；
6、细菌学检查（涂片显微镜检查阳性、结核菌培养阳性）；
7、分子生物学（PCR、X-pert等核酸检测结核菌阳性）；
8、结核病病理学检查确诊。
判定依据：符合第1条及第2、3、4、5条任意一条；或符合第6、7、8条任意一条。
（十一）房颤
判定标准：
心电图（1）p波消失，出现房颤波（f波）；（2）RR间期绝对不等。
判定依据：具备上述条件。
（十二）慢性阻塞性肺疾病
判定标准：
1、近三年内X光胸片提示两肺透亮度增加，膈肌低位达第十后肋下缘以下，肋骨平直，并且至少具备下列条件之一：（1）近三年内呼吸功能检查，第一秒用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）≤60%，最大通气量低于预计值的80%，残气量/肺总量≥40%；（2）近三年内血气分析结果提示PaCO2≥50mmHg，PaO2≤70mmHg，并有呼吸性酸中毒；（3）彩超：右心扩大；（4）血细胞比容≥0.5；
2、近三年内住院一次以上，且至少具备下列并发症之一：（1）急性肺部感染；（2）自发性气胸；（3）呼吸衰竭或心衰。
判定依据：有明确的慢性阻塞性肺气肿病史资料，并且具备1、2项条件之一。
四、申报及认定方式
需本人提出书面申请，携带本人身份证、社会保障卡及相关资料，按规定时间（具体时间由各县、区医疗保障局或医疗保障服务中心确定）统一到各县（市）、区医疗保障局或医疗保障服务中心办理申报手续。申报人员提供一级以上（含一级）医院住院病历按确诊的病种享受门诊慢性病待遇；无一级以上（含一级）医院住院病历的由医疗保障局或医疗保障服务中心组织体检进行认定。被确定为享受门诊慢性病待遇的人员自鉴定合格之日起享受相应待遇。享受门诊慢性病待遇的人员可持社会保障卡在县（市）、区域内城乡基本医疗保险定点医疗机构就医购药。
五、门诊慢性病待遇
（一）报销比例
建档立卡贫困人口在县（市）、区域内定点医疗机构门诊治疗发生符合规定范围内的门诊医疗费不设起付标准，60周岁以下报销比例为65%，60周岁以上（含周60岁）报销比例为70%。
（二）年度内最高支付限额
1、高血压病、冠心病年度内最高支付500元；
2、脑血管疾病后遗症（合并肢体功能障碍）、糖尿病合并症年度内最高支付700元；
3、慢性肾功能不全、类风湿关节炎（有严重肢体功能障碍）、重症肌无力（含运动神经元病）年度内最高支付1000元；
4、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）年度内最高支付300元；
5、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）年度内最高支付1000元；
6、活动性结核病（免费项目除外）年度内最高支付500元；
7、房颤年度内最高支付300元；
8、慢性阻塞性肺疾病年度内最高支付750元。
9、多种慢性病每增加一种慢性病病种统筹基金最高支付限额每年增加300元，增加额度每年不超过900元，年度内最高支付限额不超过1900元。门诊慢性病待遇当年结算，不可结转下一年度使用。
六、本办法未尽事宜，由市医疗保障部门另行发文执行；国家和省有新规定的，从其规定。本办法自发布之日起30日后施行，《鸡西市城乡居民基本医疗保险建档立卡贫困人口享受门诊慢性病待遇》的通知（鸡人社〔2017〕110号）、《鸡西市城乡居民基本医疗保险建档立卡贫困人口门诊慢性病待遇》的补充通知（鸡人社规〔2018〕1号）同时废止。
鸡西市医疗保障局
2020年4 月 30日