自贸区钦州港片区组织人社局，各县、区医疗保障局，市医保障事业管理中心，各定点医疗机构：

为完善我市职工基本医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，减轻职工就医负担、增进民生福祉，现就完善我市城镇职工大额医疗费用二次报销（以下简称“大额费用二次报销”）有关事宜通知如下，请认真贯彻执行。

一、保障对象、范围和期限

（一）对象。参加钦州当年城镇职工基本医疗保险（含大额医疗费用统筹）人员。

（二）范围。大额费用二次报销保障范围与城镇职工基本医疗保险相衔接，大额费用二次报销支付范围执行基本医疗保险支付范围。参保个人在一个参保年度内发生的住院医疗费用，除自费药品、自费项目和超限价的费用外，经城镇职工基本医疗保

险、城镇职工大额医疗费用统筹和公务员补助报销后，个人负担的医疗费用累计超过大额费用二次报销起付线以上部分，由大额费用二次报销给予保障。

（三）期限。期限为三年，自2023年1月1日起至2025年12月31日止。

二、保障水平

（一）起付标准。大额费用二次报销起付线为6000元/年。

（二）支付比例。参保年度内在定点医疗机构住院发生符合保障范围的个人负担、在大额费用二次报销起付线以上的医疗费用，市内（含北海、防城港、玉林、崇左四市）或经备案的异地就医按照70％比例给予支付，未经备案的异地就医按照55%比例给予支付。

（三）年度最高支付限额。支付额度累进计算，年度最高支付限额为15万元，并计入职工大额医疗费用统筹年度最高支付限额。

三、筹资标准

筹资标准根据大额费用二次报销的收支结余运行情况实行动态调整。2023年度筹资标准为125元/人。

四、承办服务

（一）承办方式。由市医疗保障部门根据有关规定明确承办大额费用二次报销的商业保险机构必备条件，坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序，选定承办的商业保险机构。

（二）规范资金管理。商业保险机构承办大额费用二次报销获得的保费实行单独核算、专账管理，确保资金安全和偿付能力。核定的运营成本应单独划拨，商业保险机构应单独设账核算，对经营大额费用二次报销发生的成本自负盈亏。用于大额费用二次报销待遇支付的保费应单独设立账户，独立核算。完善大额费用二次报销收支结余和政策性亏损的动态调整机制，并在大额费用二次报销合同中予以明确。在扣除直接赔付和运营成本（不超过大额费用二次报销总额的2.5%）后，年度大额费用二次报销资金有结余的，资金需全部返还城镇职工大额医疗费用统筹，用作下年度保费。对因城镇职工基本医疗保险政策调整，或出现地震、洪水等自然灾害或重大公共卫生事件导致当年大额费用二次报销资金亏损的，由市医疗保障部门核定后据实另行支付。商业保险机构承保期间保费产生的利息收入计入保费，用于参保人待遇的支付。

（三）提升服务水平。承办的商业保险机构应配备专业队伍，实现城镇职工基本医保、大额医疗统筹、公务员补助、大额费用二次报销和医疗机构的信息系统互联互通、信息共享，在广西区范围内定点医疗机构实现“一站式”“一单制”即时结算服务。商业保险公司负责向定点医疗机构按月结算大额费用二次报销费用。在信息系统实现即时结算前，或在定点医疗机构无法直接结算的，大额费用二次报销费用通过手工结算方式，由商业保险公司直接支付给个人。商业保险机构应在市、县（区）各级医保经办机构设立服务窗口, 与同级医疗保险经办机构合署办公，每个县（区）至少配备两名工作人员，共同做好医保政策宣传、业务咨询、参保登记、理赔、档案整理等相关工作。

（四）强化监督管控。各级医疗保障部门应进一步完善基本医疗保险与商业保险机构对定点医药机构的联合巡查、异地就医真实性核查、医疗行为违规评审认定的制度规定并切实加以落实。对于商业保险机构发现的疑似问题病案，各级医疗保障部门应及时组织力量与商业保险机构共同复查认定，原则上应于商业保险机构提交相关审核认定材料后3个月内作出复核认定情况答复，并对核实的违法违规问题及时进行处理。

（五）建立考核考评机制。参照自治区医疗保障局《商业保险公司承办城乡居民大病保险业务考核管理办法（试行）》（桂医保函〔2022〕166号），由市医疗保障部门组织考核，采取自评、日常考核、年终现场考核相结合的方式，严格考核结果应用。

五、今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

钦州市医疗保障局

2022年12月19日