申请单位
申请时间
辽阳市医疗保障事务服务中心印制
填写说明
一、本表适用于线下申请，采用打印版，要求内容真实。
二、提交本申请书时，附以下材料：
(1)《药品经营许可证》、《营业执照》副本原件及复印件；
(2) 法定代表人、主要负责人或实际控制人、联系人身份证原件及复印件；
(3) 至少1名驻店药师《执业药师注册证》、《执业药师资格证书》(或药学、临床药学、中药学专业技术资格证书)原件及复印件；
(4) 与医保政策对应的①医保药品管理制度。②财务管理制度。③医保人员管理制度。④统计信息管理制度。⑤医保费用结算制度。⑥药品和医用耗材进销存管理制度。⑦网络和信息系统安全管理制度等。⑧与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
(5)从业人员花名册（备注药师、医保管理人员、计算机管理人员）；
(6)市医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
以上材料均需提供原件、复印件并加零售药店公章。
办理地址：辽阳市白塔区中华大街182号辽阳市医疗保障事务服务中心。
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定点零售药店名称
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定点零售药店编号
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统一社会信用代码
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法定代表人
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姓名
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联系方式
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身份证号
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企业负责人
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姓名
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联系方式
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身份证号
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实际控制人
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姓名
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联系方式
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身份证号
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药品经营许可证证号
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发证机关
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发证日期
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有效期
截止日期
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经营方式
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经济类型
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经营范围
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注册地址
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营业地址行政区划
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经营药品
品种数量
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药品负责人姓名
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医保目录内 药品数量
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药品负责人手机号
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是否具备与各级医保信息系统结算数据交换及处方信息流转的条件
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是否能按照要求接入医保智能监管子系统
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是否能够为参保人员提供电子票据、电子发票或纸质票据
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是否具有独立的药店信息系统，能够开展门诊统筹联网结算
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是否3年内无医保行政处罚等记录
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是否能够完整保留参保人员的处方、购药、配药记录等信息
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是否具有真实完整的药品购销存记录及配送相关信息
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执业药师
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人
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执业中药师
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人
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从业药师
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人
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从业中药师
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人
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其他药师
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人
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药师总人数
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人
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已设主要管理制度、
工作台账名称
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单位承诺
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本单位承诺：所有提供的资料全部真实完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。
法定代表人签字： 单位公章：
年 月 日
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