各县（市、区）医疗保障局，局机关各处室、局属各单位：
现将《2020年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。
衢州市医疗保障局
2020年4月14日
2020年全市医疗保障工作要点
2020年是高水平全面建成小康社会和“十三五”规划的收官之年。新的一年，全市医疗保障工作总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕市委“三个年”活动，全面深化医疗保障改革，着力构建“123456”工作体系，加快推进覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的高水平医疗保障体系建设，实现医疗保障事业高质量发展，为医保治理体系现代化夯实基础。
2020年全市医疗保障工作的主要目标是：
1、参保扩面全覆盖：全市基本医保户籍参保率保持在99%以上，做实在保率。
2、市级统筹全落实：做实基本医疗保障制度统一。
3、DRGs支付全提升：完善住院DRGs点数法付费改革实施工作，病组入组率达到95%以上。
4、经办服务全优化：全面启动经办标准化建设，“网上办”“掌上办”办件比例达到90%，实现长三角全域异地就医直接结算。
5、医疗救助全响应：确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%，所有定点医疗机构开通医疗救助直接结算，做到应保尽保、应救尽救、即时结报。
6、基金监管全方位：统筹区飞行检查全覆盖。
7.“一站式”结算全覆盖：在基本医保、大病保险、医疗救助的基础上实现工会补助、公务员补助、抚恤优待对象医疗补助、商业保险等4种待遇“一站式”结算。
围绕工作思路和量化指标，着力抓好六方面工作：
一、制度建设为主线，做实市级统筹
1.全面统一全市基本医保制度。建立全民医保制度，实现参保范围、筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管“六统一”。坚持市域一体化原则，要对市县政策清单再梳理再细化，做好数据测算、政策模拟工作，出台全市统一的基本医保制度。
牵头领导：钱先凤
责任部门：改革发展处、各县（市、区）局（列第一位的为牵头部门，下同）
完成时间：9月底前
2.统一医疗救助制度。建立全市统一的救助政策，将救助对象统一到国家和省里规定的救助范围内，建立健全救助对象精准识别和主动触发机制，确保符合条件困难群众参保资助和待遇落实，稳步提高救助限额和补偿水平。实现全省医疗救助“一站式”结算覆盖所有医保定点医疗机构，全面做到即时即报。确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%，所有定点医疗机构开通医疗救助直接结算，做到应保尽保、应救尽救、即时结报。
牵头领导：钱先凤
责任部门：改革发展处、参保征缴科、待遇支付审核科、各县（市、区）局
完成时间：12月底前
3.完善大病保险政策。同步完善大病保险的筹资和待遇政策；探索将部分重特大疾病治疗必需的诊疗项目纳入大病保险支付范围；探索大病补充保险制度，系统性解决参保人员多样化大病保障需求。
牵头领导：钱先凤
责任部门：改革发展处、各县（市、区）局
完成时间：全年
二、数据精准为基础，推进信息化建设
4.推进历史数据库整理。对系统历史数据进行整理。按照技术先行的原则，分期分批推进历史数据库的整理工作，重点清理业务经办系统所暴露出的重复数据、冗余数据、无效数据等问题，实现信息的准确登记，不断提高医保数据质量。全市基本医保户籍参保率保持在99%以上，做实在保率。为下一步市级统筹、全省统筹参保数据衔接打下扎实基础。
牵头领导：郑慧红
责任部门：参保征缴科、信息技术和安全科、计划统计和结算运行科、各县（市、区）局
完成时间：12月底前
5.完善信息系统功能开发。完成第二轮业务信息系统需求开发工作。在已有系统功能基础上，对服务、监管、分析等功能进行细化开发，包括智能审核系统、医保医师管理系统、信用评价系统、运行监测系统、内控系统等。
牵头领导：钱先凤
责任部门：信息技术和安全科牵头，各科室、各县（市、区）局配合
完成时间：6月底前，完成上线试运行，12月底前完成相关完善性工作
6.彻底解决医保上云问题。对医保上云过程中出现的问题进行研判分析，加强部门间沟通协调，做好向省大数据局、省医保局每周工作进度汇报工作，彻底解决上云问题，实现系统运行平稳。
牵头领导：钱先凤
责任部门：信息技术和安全科
完成时间：6月底前
三、制度改革为中心，完善医保体系
7.持续深化DRGs点数法付费改革。根据省局的病组标准，做好疾病进行重新分组、点数测算等衔接工作，实现病组的入组率90%以上。重新计算2020年的等级系数的数值，分析制定长期慢性疾病的床日点数标准，建立DRGs点数法付费考核奖罚点数管理机制。完善基金预算管理、拨付流程时限、反馈沟通机制，提升工作的规范性和效能。主动研究点数法与医共体建设的衔接配套，在推进医共体建设中发挥价值引领作用。
牵头领导：钱先凤
责任部门：改革发展处、待遇支付审核科、各县（市、区）局
完成时间：全年
8.开展药品耗材集中采购改革。做好国家组织药品集中采购和使用试点扩围第一批、第二批以及全省带量采购的品目的实施工作；适时组织本市药品、耗材带量采购工作，在4+7扩围和全省带量采购品目之外选择医保基金支出占比高、分类目录清晰、产品质量稳定可靠的部分药品及医用耗材，以市为单位开展带量采购，通过带量采购方式逐步降低药品耗材价格；加强非公立医院、药店的药品、耗材采购价格的监管工作，鼓励并逐步推行在省招采平台进行采购。
牵头领导：郑慧红
责任部门：基金监管处、市药品招采服务和信息中心
完成时间：全年
9.实施公立医院医疗服务价格改革。出台公立医院医疗服务价格改革方案，以总量控制、结构调整为红线，确保总额可控、结构优化。加强对公立医疗机构医疗服务价格改革落实情况的考核，落实腾调实现机制，确保价格改革精神落到实处，控制基金支出过快增长。
牵头领导：郑慧红
责任部门：基金监管处、各县（市、区）局
完成时间：全年
10.做好药品目录落实和罕见病用药保障工作。对医保药品目录动态调整做好落实工作。落实罕见病用药保障机制，开展罕见病药品谈判，做好相关政策落地和衔接工作。
牵头领导：钱先凤
责任部门：改革发展处、待遇支付审核科、各县（市、区）局
完成时间：全年
四、智能经办为导向，提升政务服务质量
11.经办工作标准化。建立经办规程、操作手册、办事指南、知识库四位一体互相补充的“医保通”；按照省局的统一部署同步开展相关医保经办标准化体系建设工作，制定出台医保经办标准体系构架、业务经办标准、医保事项标准。
牵头领导：钱先凤
责任部门：待遇支付审核科、参保征缴科、信息技术和安全科、计划统计和结算运行科、各县（市、区）局
完成时间：全年
12.经办服务智能化。在两轮颗粒化工作的基础上，再进行业务梳理细分，并提出标准化的信息共享需求，加强部门之间、科室之间对接工作。确保完成省政府提出的“80%以上政务服务办件实现网上受理”的硬任务，逐步探索实施“无人医保、无感医保”。
牵头领导：钱先凤
责任部门：待遇支付审核科、参保征缴科、信息技术和安全科、计划统计和结算运行科、各县（市、区）局
完成时间：全年
13.经办流程规范化。线上经办业务系统形成流程相互制约的闭环管理模式；探索实现医保经办自动规范“秒批”模式，避免人为干预；开展内控专项和日常稽核检查，做好经办风险防范。
牵头领导：钱先凤
责任部门：内审科、信息技术和安全科、待遇支付审核科、参保征缴科、计划统计和结算运行科、各县（市、区）局
完成时间：全年
14.试点做法全面化。医疗费用“一站式”结算平台要把更多有益的报销补助种类纳进来，让更多人群收益；门诊医疗费用无纸化报销要加强和医院沟通，通过自费费用上传形成机制常态化；优化推广慢病处方流转在线支付平台，使更多的慢病患者能享受网上复诊、掌上报销、送药上门的全新服务体验。
牵头领导：钱先凤
责任部门：待遇支付审核科、计划统计和结算运行科、各县（市、区）局
完成时间：全年
五、加强监管为支撑，保障医保基金安全
15.做好智能监控示范点建设工作。全面完成定点医药机构智能监控系统的安装部署，充分运用和发挥智能监控系统在基金监管方面作用，实现医疗服务行为的透明化和数字化，建立全流程的智能化监管机制。
牵头领导：郑慧红
责任部门：基金监管处、稽核科、信息技术和安全科、待遇支付审核科、各县（市、区）局
完成时间：3月底前完成监控系统落地，6月底前做好中期评估准备工作
16.建立完善大数据风控模型。完成基金运行风险控制模型的本地部署和实际应用，进一步完善指标体系，根据运行情况对出现的偏差进行分析，修正基金运行大数据风险控制模型及相关参数，完善风控模型。充分做好国家局、省局的中期评估准备工作。建立全市域医保基金运行大数据风险控制模型，实时动态反映基金运行情况、发展趋势和风险因素。
牵头领导：郑慧红
责任部门：基金监管处
完成时间：6月底前做好中期评估准备工作
17.推进基金监管方式创新。通过购买服务方式引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，解决监管力量不足，加强基金监管；组建医保基金监管专家库，充实监管力量；推动统筹区飞行检查全覆盖，不断提升监管绩效和监管水平。推进医保行业组织建设，指导相关医药机构建立医保医师、药师、护士（师）以及定点医疗机构、定点零售药店等医保行业组织。研究制定符合新时期医疗保障发展需求的医保基金绩效指标和评价办法。
牵头领导：郑慧红
责任部门：基金监管处、稽核科、各县（市、区）局
完成时间：全年
18.组织开展专项治理。按照省局统一安排，在上半年组织开展医保经办机构自查自纠和抽查复查，下半年重点开展定点公立医疗机构抽查复查，对重点医疗机构开展“回头看”；组织开展非公立医疗机构自查自纠；采取多种形式开展对定点零售药店的全覆盖检查。
牵头领导：郑慧红
责任部门：基金监管处、稽核科、内审科、各县（市、区）局
完成时间：全年
19.建立落实违规违约行为曝光机制和举报奖励政策。建立各类违规违约行为定期集中曝光制度，按季对全市范围内查处的违规违约行为进行集中曝光，各地每季至少报送一次查处的违规违约情况。积极核查各类投诉举报线索，按时办结投诉举报案件，并对经查属实案件的举报人按规定给予奖励。
牵头领导：郑慧红
责任部门：基金监管处、稽核科、各县（市、区）局
完成时间：全年
六、全面从严治党为核心，打造廉洁高效医保队伍
20.建设清廉医保。坚持以党的政治建设为统领，严格落实党风廉政建设和反腐败工作主体责任。紧盯重要时间节点、重点关键环节，通过认真梳理、制定权力清单，在医保精算、经办服务、药械招采和医保信息数据等方面排查岗位廉政风险点，加强医保权力相互制约，努力构建“决策、执行、监督”三分开的医保管理机制，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度体系和廉政风险防控体系，着力将新机关打造成“清机关”。建立“不忘初心、牢记使命”主题教育长效机制，不断巩固主题教育成果和做好教育成果的转化运用。
牵头领导：钱先凤
责任部门：办公室、内审科、各县（市、区）局
完成时间：全年
21.探索干部人事管理制度改革。在对科室职责分工进行梳理整合的基础上优化人员配置，激发工作活力，引入职能工作评分、排序赋分、课题加分、政治素质打分等量化科室和个人工作绩效，建立协同高效作战机制，建立和健全适合医保工作特点的正确选人用人导向机制，引导干部职工想干事、能干事、肯干事、干成事。同时在全市开展重点项目市县合作制，以县局具体承办，市局处室联系跟踪，发挥各自优势，充分整合资源，共同推进重点项目的落地。
牵头领导：郑慧红
责任部门：办公室、医疗保障事业管理中心、药品招采服务和信息中心
完成时间：全年
22.做好宣传工作。提升宣传的针对性和实用性，加大政策宣传力度，加强对特色工作、亮点工作宣传；提升信息内容质量，规范宣传审核流程；坚持全方位、多角度报送信息，及时、全面、准确地反映医保部门的各项工作，树立良好医保形象。
牵头领导：郑慧红
责任部门：办公室、各县（市、区）局
完成时间：全年