为进一步加强社会医疗保险管理工作，更好地保障参保人的门诊医疗需求，我们拟定了《关于进一步完善社会医疗保险门诊慢特病管理有关问题的通知》，现公开征求意见，如有意见建议请于2020年11月10日前反馈到邮箱zgdyc85767550@163.com
青岛市医疗保障局
2020年10月10日
关于进一步完善社会医疗保险门诊慢特病管理有关问题的通知
各区、市医疗保障局，各医保经办机构，各定点医药机构：
为进一步加强社会医疗保险管理工作，更好地保障参保人的基本医疗需求，根据《青岛市社会医疗保险办法》(市政府令第235号)、《关于进一步做好严重精神障碍患者及贫困人口医疗保障有关工作的通知》（青医保发〔2019〕9号）、《关于调整我市医保支付政策进一步促进分级诊疗体系建设有关问题的通知》（青医保发〔2019〕11号）、《关于完善高血压糖尿病门诊用药保障机制有关问题的通知》（青医保发〔2019〕21号）《关于调整门诊大病病种等有关问题的通知》（青医保办字〔2020〕2号）、《关于印发青岛市严重精神障碍患者免费救助工作实施方案的通知》（青卫政发〔2020〕3号）等有关规定。就完善门诊慢特病管理有关问题通知如下：
一、门诊慢特病病种待遇管理
根据国家、省医保局有关统一医保经办服务事项的要求，我市原门诊大病保障制度统一规范为门诊慢特病保障制度，实行病种准入、定点医疗，分别设立限额管理病种和非限额管理病种。
(一)门诊慢特病病种的申办条件
青岛市城镇职工、城乡居民参保人申办门诊慢特病需符合门诊慢特病病种范围和准入标准（门诊慢特病病种见附件1）。
(二)门诊慢特病定点医药机构的选择
医药机构从事社会医疗保险门诊慢特病业务，必须取得住院定点医疗机构、社区定点医疗机构（不含村卫生室）或特供药店资质。
门诊慢特病患者可根据本人申报病种的诊治需要和病情轻重，本着就近方便的原则，自主选择一所定点医药机构。
参加职工、居民社会医疗保险的患者，办理无限额门诊慢特病病种，需选择一所具有治疗资质的定点医院作为其门诊慢特病定点。其中，核准病种为器官移植的门诊慢特病患者，可选择一所特供药店作为其门诊慢特病定点医药机构。办理有限额门诊慢特病病种，可自主选择一所定点医疗机构作为门诊慢特病定点。
精神病患者需定点精神专科医院;慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、艾滋病患者需定点传染病医院或有传染病房的医院;肺结核病患者需在市胸科医院、市中心医院、各区（市）结核病防治机构选择一所定点医疗机构。
生长激素治疗类矮身材疾病参保患者需选择一所具有治疗资质的定点医院作为其门诊慢特病定点。其中，市内六区定点医院为青岛大学附属医院、青岛市市立医院及青岛市妇女儿童医院，后期可根据医疗机构申请适时调整。即墨区、胶州市、平度市、莱西市可依据本地情况各自选择一所定点医院作为该病种门诊慢特病定点，并向市医疗保障事业中心报备。
门诊慢特病患者因治疗需要使用纳入定点特供药店管理的药品，可另外选择一所特供药店作为定点医药机构。
(三)门诊慢特病病种的申办
参保人员申办门诊慢特病的，应提供身份证、社会保障卡或医保电子凭证、申办材料（包括门诊病历、住院病历、相关检查检验报告等），参保人员病历信息可通过院端联网查询的无需提供，通过以下途径办理：
1.到全市任一医疗保障经办机构、医保工作站等申请。其中，申办慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、精神病、艾滋病门诊慢特病的患者，到拟定点的具有传染性疾病或精神病定点资质的医院申请。
2.申办恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、原发性免疫性血小板减少症、血友病、结核病病种的，可以到开通即时办理业务的定点医院办理。各医院仅办理定点在本院的门诊慢特病。
3.医疗机构代办：医疗机构可接受参保人的委托，代办拟定点在本医疗机构的门诊慢特病申请，并报就近医疗保障经办机构审核。
4.线上办理：参保人可通过“青岛医保”微信公众号在线提交门诊慢特病申办材料，随时查询办理进度及办理结果。逐步开发青岛市医疗保障局官网等网上申办方式，方便参保人申办门诊慢特病。
(四)门诊慢特病办理时限
恶性肿瘤、白血病、精神病、艾滋病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、原发性免疫性血小板减少症、血友病、结核病、器官移植、尿毒症透析治疗、心脑大动脉血管疾病术后综合治疗、尿崩症、皮质醇增多症、原发性醛固醇增多症、白塞氏病、脂膜炎、肢端肥大症、原发性肺动脉高压、苯丙酮尿症25个病种可以即时办理，其他病种办理时限为7个工作日。
(五)门诊慢特病待遇年审
门诊慢特病年度期满后由医疗保障经办机构实行网上年审。
(六)变更定点医药机构
门诊慢特病患者确定定点医药机构后，一个年度内只能变更一次定点。变更前需与原定点医药机构结清医疗费用，并办理迁出手续。然后到拟转入的定点医疗机构办理迁入手续。迁出后，患者在非转入定点医药机构发生的医疗费用，统筹金不予支付。办理迁出、迁入手续在一个年度内有效。
门诊慢特病患者因病种或就医地变化，原定点医药机构无法提供治疗，确需变更定点的，与原定点医药机构结算医疗费用后，个人提出申请，经医疗保障经办机构审核通过后给予变更。
二、门诊慢特病即时联网结算
（一）定点医药机构应当设立专门窗口，负责门诊慢特病登记联网结算工作，接纳新增门诊慢特病患者，审核上传门诊慢特病电子病案并按规定保存档案信息，未实现门诊电子病历的，需集中保管门诊慢特病纸质病历档案。门诊慢特病病历档案包括专用病历、双处方、化验检查报告及其他相关材料，保管时间不少于两年。
（二）患者持社会保障卡或医保电子凭证就诊，定点医药机构工作人员应及时进行联网登记，确认卡证是否相符。
（三）医保医师负责接诊门诊慢特病患者，应根据患者病情合理用药、合理检查，尽量使用基本医疗保险目录内的药品及诊疗项目；使用统筹范围外、统筹范围内有自负比例或统筹支付有最高限价的药品或诊疗项目，应先征得患者或其家属同意并签字认可。接诊医师应明确患者的核准病种，非核准病种发生的费用不能报销。违反上述规定的，相关费用由定点医药机构承担。
（四）定点医疗机构医保医师开具处方应严格执行处方管理有关规定，门诊慢特病年开药量应与患者本年度住院、门诊统筹、长期护理联合计算，应控制在12个月用药量。高血压病合并心、脑、肾等并发症，糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症，脑卒中后遗症，慢性心功能不全四种慢性病病种，西药或中成药单次开药量最多不得超过三个月，其他病种单次开药量不得超过一个月。其中降压药、降糖药原则上同类药不能同时开具，同时使用三联以上降压或降糖治疗时需定点医疗机构医保备案，并纳入专家审核进行重点监控。
短期离开本市辖区需超量带药的，患者应向门诊慢特病定点医药机构提出申请，填写《外出带药申请表》，由定点医药机构医保办进行备案。医保医师根据患者门诊慢特病病种及病情，合理开具处方，并在病历中明确记录带药时间。委托他人代办的，应提供代办人身份证复印件，并与《外出带药申请表》一并存放在门诊慢特病病历档案中备查。
外出带药需限定在门诊慢特病核准病种范围内，一次带药量不能超过6个月。其中，带药量在2个月之内的，可以即时联网结算；超出2个月以上部分，参保人先全额垫付，至带药终止时间，经定点医药机构审核参保人资格待遇等信息无误后，再予以联网补报。带药种类原则上为口服药，不得带中医饮片和注射剂（胰岛素除外）。外出带药原则上不得跨年度带药，如特殊原因确需跨年度带药的，相应费用按发票实际时间计入年度限额。
（五）参保人住院治疗、长期医疗护理治疗（巡护除外）期间不得同时发生门诊慢特病费用。
（六）参保人在各定点医药机构发生的门诊慢特病医疗费实行即时联网结算。患者按规定支付应由个人负担的医疗费并在医疗费收据记账联上签字，其他费用由定点医药机构按月与市、区（市）医疗保障经办机构结算。因夜间或节假日等各种原因无法当日即时结算的，患者可持病历、发票、检验检查报告等相关材料至本人定点医药机构审核后联网补报。
（七）门诊慢特病患者原则上应到本人定点医药机构就诊。因急诊在其他定点医院发生的属本人门诊慢特病病种范围内的医疗费用，应在急诊医疗结束后持急诊病历、处方、检查检验报告单、发票等材料到本人定点医药机构审核结算，相关材料与本人门诊慢特病档案一并保管。
参保人在异地医疗保险定点医院发生的除急诊留观（超过24小时）或急诊转住院以外的急诊费用，参照本市管理。
（八）定点医疗机构应满足本机构定点门诊慢特病患者的医疗需求。门诊慢特病患者因诊治需要而定点医疗机构不能完成的检查、检验、治疗项目，以及确因病情需要而本人定点机构没有的药品，经治疗医师提出建议，定点医疗机构审核同意，参保人可到具有医保相关资质的定点医疗机构就医、购药，相关费用个人先行垫付，诊疗结束后持病历、检查检验报告单、发票等材料到本人定点医药机构审核结算，相关材料与本人门诊慢特病档案一并保管。
（九）定点医疗机构应对定点在本机构享受特供药品待遇的门诊慢特病患者就医行为进行规范管理，对参保人待遇资格、接诊医师资质、病历记载情况及处方等信息准确性、完整性、合规性进行审核，严格执行特供药品相关用药规定，信息审核无误后上传结算。
特供药店获取患者病历、处方及待遇资格、身份等信息后再次审核确认，审核无误后即时联网结算。对病历或处方未经定点医院确认、超出保障数量或疗程、超出目录限定范围或其他不符合医保管理规定的情形，应当拒绝即时联网结算，并及时将相关情况分别向定点医疗机构和医疗保障经办机构反馈。
三、门诊慢特病费用结算
（一）参保人初次办理门诊慢特病的，其门诊慢特病的复审通过日期为核准日期，核准日期前的医疗费用不纳入门诊慢特病结算。
（二）参保人门诊慢特病治疗，在一个年度内单独设立一个起付标准。其中，精神病患者取消门诊慢特病起付标准。初次办理门诊慢特病的，自核准日期起至本年度末不足12个月的，根据剩余月数核定个人负担起付标准及统筹金支付限额标准（见附件2）。
（三）门诊慢特病定点在两家或两家以上定点医药机构的参保患者，在各定点医药机构的医疗费未达到起付标准前，可纳入统筹的医疗费累加计算，起付标准按先统筹支付的定点医药机构起付标准执行。统筹支付前已累计起付标准的金额，社会医疗保险统筹金不予支付。
（四）一个年度内变更定点医药机构的门诊慢特病参保患者，由较低一级定点医药机构变更到较高一级定点医药机构的，结算时按较高一级定点医药机构的起付标准执行。
门诊慢特病参保患者由较高一级定点医药机构变更到较低一级定点医药机构的，起付标准按先统筹支付的定点医药机构起付标准执行。统筹支付前累计起付标准的金额，社会医疗保险统筹金不予支付。
（五）尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、白血病、精神病、结核病的门诊慢特病患者，一个年度内住院和门诊慢特病只负担一个起付标准。起付标准按先统筹支付的定点医药机构起付标准执行。其中，门诊慢特病统筹支付前已累计起付标准的金额可折抵住院起付标准金额。统筹支付前累计起付标准的金额，社会医疗保险统筹金不予支付；年度内上述病种门诊慢特病核准日期前的住院起付标准，由患者自行负担。
（六）参保人一个年度内在定点医药机构发生的统筹金支付范围内的门诊慢特病医疗费，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹金按照以下比例支付：
职工社会医疗保险参保人门诊慢特病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90%、88%、86%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。
居民社会医疗保险参保人门诊慢特病治疗，在社区、一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80%、80%、70%、65%；二档缴费的成年居民支付比例分别为80%、80%、65%、55%；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、90%、85%、80%，享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费，支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分，在社区、一级定点医疗机构支付比例为30%；在二、三级定点医疗机构不予支付。
（七）职工社会医疗保险参保人，患白血病、恶性肿瘤放化疗门诊慢特病患者，在一、二、三级定点医疗机构统筹金支付比例，退休（职）前分别为90%、88%、86%；退休（职）后分别为95%、94%、93%；患尿毒症透析治疗、器官移植门诊慢特病患者在一、二、三级定点医疗机构统筹金支付比例分别为95%、94%、93%。
居民社会医疗保险参保人，患白血病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植门诊慢特病患者，在一、二、三级定点医疗机构统筹金支付比例，一档缴费的成年居民分别为85%、80%、70%；二档缴费的成年居民分别为85%、75%、55%；少年儿童和大学生分别为90%、85%、80%，享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点。
(八)患恶性肿瘤的患者，其放化疗、靶向治疗、免疫治疗、抗肿瘤内分泌治疗及其他静脉抗肿瘤治疗的费用，按照“恶性肿瘤放化疗”相应比例结算，其他费用按照“恶性肿瘤保守治疗”相应比例结算。
（九）特供药店的起付标准及支付比例按照一级定点医疗机构执行。
（十）定点在特供药店的器官移植患者，核准病种范围内所有门诊治疗的药品（恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗费用除外）应在特供药店领取和结算。患者在定点医院就诊后，属门诊慢特病核准病种检查检验的相关费用，由本人垫付，凭门诊慢特病专用病历、检查检验报告和定点医院发票，到特供药店结算；属门诊慢特病核准病种使用的药品，凭专用病历和处方到特供药店取药并即时结算。
（十一）门诊慢特病患者因核准病种急诊转住院治疗的急诊费用、急诊留观治疗的费用不得纳入门诊慢特病结算，但其中因核准门诊慢特病病种发生的急诊留观费用不足起付标准的，可纳入门诊慢特病结算。
（十二）各定点医药机构应于每月5日前，统计汇总上月发生的门诊慢特病医疗费，将电子版传至医疗保障经办机构，医疗保障经办机构进行数据核对，数据不一致的，医药机构应填写《定点医疗机构门诊慢特病医疗费对账情况说明表》，详细注明数据不一致原因、申请处理方式等，并提供相关证明材料。医疗保障经办机构与定点医药机构依照权限分工及时进行数据处理，属医药机构网络或操作等原因造成的错误，医疗保障经办机构将记录在案，纳入年度考核。
对账无误后，定点医药机构应于每月10日前填写上月结算的《医疗保险协议定点医疗机构医保费用申报表（门诊慢特病）》并报市、区（市)医疗保障经办机构，医疗保障经办机构按规定予以审核拨付。如审核中发现定点医药机构存在明显或严重错误的，市、区（市)医疗保障经办机构可暂缓拨付费用。
（十二）各定点医药机构要及时完善院端网络系统，建立网络每日结账对账单，对账单一日一清，发现错误及时纠错，并配备专业人员对门诊慢特病患者的医疗费按医疗保险“三个目录”和门诊慢特病核准病种的治疗范围进行审核，因纠错不及时、审核不当出现错账或单边账，所涉及的医疗费用由各定点医药机构负担。
四、门诊慢特病费用审核
（一）市、区（市）医疗保障经办机构负责本辖区定点医药机构门诊慢特病费用审核，主要以智能监控审核、病历抽审、现场审核及专家审核等方式进行。审核认定的违规问题纳入日常考核，智能监控审核、现场审核发现的违规费用据实扣除，病历抽审发现的违规费用按相应公式放大扣费。
1.智能监控审核：依托医保服务监控系统，对所有门诊慢特病结算数据进行分析，发现的问题数据可以调取指定病历材料进行进一步审核后予以认定或直接要求定点机构进行反馈。
2.病历抽审：抽审材料主要包括门诊慢特病病历、双处方及检验检查报告。抽审病历由市、区（市）医疗保障经办机构在定点医药机构结算名单中随机抽取，并填写病历调阅单，由双方经手人签字。
市、区（市）医疗保障经办机构根据以下计算公式扣除违规费用：
当月扣除费用=当月申请拨付费用×抽审病例中违规费用/抽审病例应拨费用。
3.现场审核：医疗保障经办机构不定期对各定点医药机构门诊慢特病病历档案进行现场审核，各定点医药机构应配合做好相关工作。
4.专家审核：日常监管中发现的疑难、复杂或带有倾向性问题，可以开展专家审核。
（二）费用审核主要内容
1.审核相关费用是否与门诊慢特病核准病种有关。与核准病种无关的治疗及检查费用，不得纳入统筹支付。
2.审核门诊慢特病费用中自费或部分自费的药品及诊疗项目是否有参保患者或其家属签字认可。
3.处方、诊疗项目及相关费用明细与门诊慢特病病历医嘱、检查检验报告单不相符的费用，不得纳入统筹支付。
4.不按照“三个目录”标准收取的费用，不得纳入统筹支付。
5.不按照规定的结算比例结算的医疗费用，不得纳入统筹支付。
6.药品开药量原则上以门诊慢特病病历医嘱内容为准。但西药和中成药的统筹金支付范围和支付标准，以药品说明书为限。中药饮片不得超过《药典》规定的最大用量。中药使用应遵循中医辩证施治原则，相同功效的中成药原则上不允许重复使用。
7.器官移植术后抗排异、尿毒症透析、血友病患者应定期检测血液相关指标，依据检测数据予以调整用药剂量，超量用药不纳入统筹支付。
8.再生障碍性贫血参保患者的门诊输血（含成分输血）费用，不列入病种支付限额。
9.生长激素治疗类矮身材疾病参保人X线检查显示男孩骨龄>16岁、女孩骨龄>14岁，和（或）生长速率<2cm/年，重组人生长激素不再纳入该病种门诊慢特病统筹支付。
10.预防性诊疗涉及的药品、检验检查、治疗项目不纳入统筹支付。
11.医保医师应针对患者病情合理安排大型检查、检验等项目。在门诊慢特病病历中详细记录有关病情变化及针对性临床医疗处理等情况。对临床病历内容记录不全，或滥开乱用大型医疗检查、检验项目的，以及非病情所需，仅为慈善机构赠药要求提供的检查、检验项目，其相关费用不得纳入统筹支付。
12.非医保医师接诊，或超出医保医师从业范围的相关费用不得纳入统筹支付。
13.在特供药店结算的目录内特供药品，因定点医院原因造成违规结算的，涉及的违规费用从定点医院拨付金额中扣除。因特供药店审核把关不严等原因造成违规结算的，涉及的违规费用从特供药店拨付金额中扣除。
五、其他
本通知自2020年12月31日起执行，有效期至 年 月 日。实施后，《关于进一步完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》(青医保字〔2019〕12号)同时废止。其他文件与本通知不一致的，以本通知为准。
附件：1.青岛市社会医疗保险门诊慢特病病种目录
2.门诊慢特病统筹金年度支付限额标准及说明
青岛市医疗保障局
2020年 月 日
附件1
青岛市社会医疗保险门诊慢特病病种目录
1．尿毒症透析治疗
2．恶性肿瘤
3．器官移植
4．白血病
5．高血压病合并心、脑、肾等并发症
6．脑卒中后遗症
7．慢性心功能不全
8．糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症
9．特发性肺纤维化
10．支气管哮喘
11．支气管扩张症
12．肾病综合征
13．慢性肾功能不全
14．再生障碍性贫血
15．溶血性贫血
16．骨髓增生异常综合征
17．真性红细胞增多症
18．原发性血小板增多症
19．原发性骨髓纤维化
20．过敏性紫癜并肾病
21．原发性免疫性血小板减少症（原特发性血小板减少性紫癜）
22．尿崩症
23．皮质醇增多症（库欣综合征）
24．原发性醛固酮增多症
25．类风湿性关节炎（活动期）
26．系统性红斑狼疮
27．结节性多动脉炎
28．白塞氏病（贝赫切特病）
29．系统性硬化症
30．多发性（皮）肌炎
31．脂膜炎
32．癫痫
33．帕金森氏病
34．多发性硬化
35．重症肌无力
36．运动神经元病
37．肢端坏疽
38．股骨头缺血性坏死
39．结核病
40．精神病
41．干燥综合征
42．自身免疫性肝病
43．肝豆状核变性
44．颅内良性肿瘤综合治疗
45．慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化
46．慢性丙型病毒性肝炎
47．心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗
48．血友病
49．肢端肥大症
50．原发性肺动脉高压
51．苯丙酮尿症
52．强直性脊柱炎
53．克罗恩病
54．戈谢氏病
55．生长激素治疗类矮身材疾病
56．原发性免疫球蛋白缺乏症
57. 溃疡性结（直）肠炎
58. 艾滋病
59. 中重度慢性阻塞性肺病
附件2
门诊慢特病统筹金年度支付限额标准及说明
序号 病 种 统筹金支付限额 (元)
1 高血压病合并心、脑、肾等并发症 3500
2 脑卒中后遗症 2500
3 慢性心功能不全 3800
4 支气管哮喘 2200
5 糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症 3500
6 特发性肺纤维化 2500
7 再生障碍性贫血 3800
8 支气管扩张症 2500
9 肾病综合征 5000
10 慢性肾功能不全 6000
11 心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗 3000
12 类风湿性关节炎(活动期) 4000
13 系统性红斑狼疮 6000
14 癫痫 2000
15 帕金森氏病 2500
16 肢端坏疽 3000
17 股骨头缺血性坏死 2500
18 自身免疫性肝病 6000
19 慢性乙型病毒肝炎、肝硬化 8000
20 干燥综合征 6000
21 强直性脊柱炎 4000
22 克罗恩病 4000
23 戈谢氏病 2000
24 溃疡性结（直）肠炎 4000
25 艾滋病 8000
26 中重度慢性阻塞性肺病 3000
27 精神病
28 尿毒症透析治疗
29 恶性肿瘤
30 器官移植
31 白血病
32 溶血性贫血
33 颅内良性肿瘤综合治疗
34 骨髓增生异常综合征
35 真性红细胞增多症
36 原发性血小板增多症
37 原发性骨髓纤维化
38 过敏性紫癜并肾病
39 原发性免疫性血小板减少症
40 重症肌无力
41 尿崩症
42 皮质醇增多症
43 原发性醛固酮增多症
44 结节性多动脉炎
45 白塞氏病
46 系统性硬化症
47 多发性（皮）肌炎
48 慢性丙型病毒性肝炎
49 肢端肥大症
50 脂膜炎
51 多发性硬化
52 运动神经元病
53 结核病
54 肝豆状核变性
55 血友病
56 原发性肺动脉高压
57 苯丙酮尿症
58 生长激素治疗类矮身材疾病
59 原发性免疫球蛋白缺乏症
门诊慢特病统筹金年度支付限额标准说明
一、本说明适用于自2020年12月31日以后起始年度的门诊慢特病患者。
二、公布的59种门诊慢特病病种中，没有限额标准的病种，暂不实行限额管理。若同时患有限额病种和非限额病种，也不实行限额管理。
三、本标准中所指“限额”是指一个年度内核准病种门诊治疗统筹金支付的最高数额，不含全额自费、部分自负、起付标准、支付比例等统筹金不予支付部分。
四、同时患有两种或两种以上病种患者的限额核定：
（一）定点在同一家定点医药机构：
多病种限额=基础限额+增加限额
基础限额：按照就高的原则，以病种限额最高的作为基础限额。
增加限额：将其余病种限额相加后测算增加额：2000元以下(含2000元)增加1000元；2000元至3000元(含3000元)增加1500元；3000元以上，增加限额2000元。
例一：某患者核准病种为高血压合并心、脑、肾等并发症；支气管哮喘。
基础限额：取高血压合并心、脑、肾等并发症限额3500元；
增加限额：支气管哮喘限额2200元，增加限额标准在2000元至3000元(含3000元)之间，故增加限额1500元。
该参保患者的最终限额为3500+1500=5000元。
例二：某患者核准病种为慢性肾功能不全；支气管扩张；帕金森氏病。
基础限额：取慢性肾功能不全限额6000元；
增加限额：支气管扩张限额2500元，帕金森氏病限额2500元，合计5000元，增加限额标准在3000元以上，故增加限额2000元。
该参保患者的累加限额为6000+2000=8000元。
（二）定点在两家或两家以上定点医药机构：
同时患有按规定必须定点在两家或两家以上定点医药机构的门诊慢特病患者，病种限额分别核定。
五、同时患有同一疾病多种并发症，按以下规定执行：
冠心病合并心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗或慢性心功能不全，取消原冠心病病种。
脑卒中后遗症、冠心病合并高血压或糖尿病，核准病种为高血压合并心、脑、肾等并发症或糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症，取消脑卒中后遗症、冠心病病种。
慢性肾功能不全患者需行规律透析，增加尿毒症透析病种，原慢性肾功能不全病种取消；尿毒症透析患者已行器官移植增加器官移植病种，原尿毒症透析病种取消；若移植肾失功达慢性肾功能不全或需再次行规律透析，增加慢性肾功能不全、尿毒症透析病种，原器官移植病种不变。
六、核定门诊慢特病一个年度个人负担起付标准及统筹支付限额标准有以下几种情况：
初次办证：根据患者上报材料核准病种，然后根据病种核定一个年度内个人负担起付标准及统筹支付限额标准。如本年度剩余时间不足12个月，根据剩余月数核定个人负担起付标准及统筹支付限额标准。待年度期满门诊慢特病资格年度审核时重新核定新年度门诊慢特病个人负担起付标准及统筹支付限额标准。
例：某患者于2020年3月1日初次办证，定点医院为二级医院，核定一个年度统筹金支付限额为3000元。初次办证时本年度剩余10个月到期。
核定本年度门诊慢特病个人负担起付标准为500×10/12=417元；
核定本年度门诊慢特病统筹支付限额标准为3000×10/12=2500元；
待年度期满审核时，重新核定新年度门诊慢特病个人负担起付标准及统筹支付限额标准。
年度审核：年度审核时根据选定的定点医药机构级别确定一个年度内个人负担起付标准，根据核准的病种确定本年度统筹支付限额标准。
增加病种：患者病情变化需要增加病种，选定的定点医药机构不变，起付标准不变，统筹支付限额标准根据年度内剩余月份给予相应增加调整。
例：某患者原病种为高血压合并心、脑、肾等并发症，一个年度门诊慢特病统筹支付限额为3500元，办理增加新病种支气管哮喘时本年度尚有4个月到期，根据新病种的限额标准，核定一个年度门诊慢特病统筹支付限额增加1500元，最终核定该患者本年度门诊慢特病统筹支付限额标准为3500+1500×4/12=4000元。