南医保发〔2022〕7号

各有关商业保险机构：

    为顺应我市基本医疗保险参保人群多元的医疗保障需求，完善提升保障层次，市医保局、市金融办统筹建立全市统一的本地化普惠型商业健康保险制度，指导设计、开发一款与医疗保障制度相衔接的商业补充医疗保险产品（推广名“惠邕保”，下同），现面向全市各有关商业保险主体征集南宁市“惠邕保”承保方案（以下简称承保方案），并将有关事项公告如下：

一、遴选目的

按照《关于促进我市基本医疗保险与商业健康保险融合发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（南医保发〔2021〕75号）精神，通过公开遴选的方式，确定全市统一的本地化普惠型商业健康保险产品承保方案。

二、遴选方式

（一）报名

1.报名条件

有关商业保险机构具有服务社会医疗保障事业热忱，自愿参与承保方案设计，应同时满足以下条件：

（1）在南宁市注册登记、设立机构并具备开办商业补充医疗保险业务经营资质；

（2）取得总公司书面授权；

（3）所属商业保险（集团）公司具有完善的普惠型商业健康保险产品研发、销售及服务等市场运作经验；

（4）承办的商业机构不得存在如下情形：被责令停产停业、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照；进入清算程序，或被宣告破产，或其他丧失履约能力的情形；被市场监督管理行政部门在全国企业信用信息公示系统中列入严重违法失信企业名单；被最高人民法院在“信用中国”网站（www.creditchina.gov.cn）列入失信被执行人名单。

2.报名办法

自公告印发之日起，各有关商业保险机构对照报名条件要求，全面、客观、准确地填写《参与南宁市“惠邕保”商业补充医疗保险产品承保方案遴选活动报名表》（附件1），最晚于2022年2月21日上午下班前将纸质版原件径送南宁市医疗保障局待遇保障科，逾期不再受理。

（二）提交方案

符合条件并取得报名回执的商业保险机构可结合自身意愿及服务能力的实际，采取不少于6家承保机构联合1家具有互联网保险资质的第三方服务平台机构组成共保体的方式，根据《南宁市“惠邕保”方案设计指引框架》（附件2）相关要求作出响应，在规定时间内提出联合承保方案：

1.2022年2月16日至2月25日期间，各有关商业保险机构以共保体为单位，向南宁市医疗保障事业管理中心办公室提交医疗保障数据使用申请（含数据字段模板、测算设备、测算软件及系统环境要求等），经审核无误后，约定现场测算时间，派出精算团队开展现场测算，完善产品定价方案设计及精算校验。为确保数据安全，每个共保体只能开展一次现场测算，离场后不再返场，具体按市医疗保障事业管理中心相关规定执行。

2.提交方案材料的时间为2022年3月7日上午8:30至9:30，各有关商业保险机构以共保体为单位，在规定的时间内将方案材料密封后提交至南宁市医疗保障局715会议室，逾期不再受理。

方案材料分为A包和B包，其中：A包内放置方案材料包括承保方案（一式五份）、有关评估佐证材料（一式五份）；B包内放置方案材料包括承办机构所在集团总公司书面授权（一式两份）、承诺书（一式两份），报名回执（原件）。

（三）方案遴选

遴选小组于2022年3月7日上午9:40统一拆封有关共保体提交的密封材料A包，按照《南宁市“惠邕保”承保方案遴选规则》（附件3）进行评审，确定1个最优方案。市医疗保障局、市金融办机关党总支对方案递交、数据测算、方案遴选、公示等工作全程监督。

方案遴选初步结果经遴选小组成员签字确认后，报南宁市发展普惠型商业健康保险工作领导小组审定。审定无误后，方可拆封密封材料B包，拟订相关承办机构名单。

（四）结果确认

市医保局、市金融办向中选方案设计有关承办机构发出遴选结果通知书，有关承办机构接到通知书后应在24小时内予以书面形式确认。

（五）结果公示

遴选结果在南宁市医疗保障局门户网站挂网公示，公示期为3个工作日。参与遴选的商业保险机构及其他利害关系人对遴选结果有异议的，应当在公示期间提出。公示期间未收到异议或收到异议后经核查不影响结果的，确定中选方案及有关承办机构名单。

监督举报电话：0771-5575895。

三、遴选结果的运用

为确保有关承保方案科学合理、适应实际，公示期结束后，市医保局将组织有关承办机构对承办方案作进一步研讨，完善修正后由商业保险机构按程序报银行保险监督管理部门备案并予以发布。遴选中选方案的承办机构与市医保局、市金融办签订指导协议，协议期3年。

未尽事宜，可联系南宁市医疗保障局待遇保障科（联系人：黄敏斯，电话：0771-5738916，地址：南宁市明秀西路108号7楼708室）。

附件：1.参与南宁市“惠邕保”商业补充医疗保险产品承保方案遴选活动报名表

2.南宁市“惠邕保”方案设计指引框架

3.南宁市“惠邕保”承保方案遴选规则

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南宁市医疗保障局??南宁市金融工作办公室

??2022年2月16日

附件1

参与南宁市“惠邕保”商业补充医疗保险产品承保方案遴选活动报名表

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注：请将机构的营业执照副本、经营保险业务许可证复印件作为附件随本表一并报送。

报名回执

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??2022 年?? 月?? 日收到??（机构）提交的报名材料（报名表、营业执照副本、经营保险业务许可证复印件），原则准予报名。

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附件2

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南宁市“惠邕保”方案设计指引框架

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一、承办管理方案

（一）按照“政府指导、全面覆盖、市场运作、服务支撑”的原则，设计、开发一款与医疗保障基本制度衔接紧密、优势互补，协同降低参保人员患病就医治疗费用支出负担的商业补充医疗保险产品。

（二）采用“1+1+1+1+N”的运作模式，即：统一产品、统一价格、统一线上服务平台、统一服务标准、6家及以上商业保险机构共保，承办机构承担保险责任并自负盈亏。

（三）商业保险机构可以组成“共保体”承办，协商确定“共保体”内各有关主体的责任、权利和义务，签订共保体协议，有关协议签署生效后报市医保局备案。明确1-2家机构作为主承保机构，负责产品研发及共保体的组织协调等工作；协商确定一家具有互联网保险资质的平台服务机构，辅助开展线上服务系统开发、线下健康管理服务、保险经办服务及宣传推广等事务。

（四）建立健全投保、理赔、风险管理等制度，规范和完善保险服务流程及工作标准；承办机构按照保险合同的约定，承担承保责任，按时、足额收取保费，履行赔付义务等。

（五）承办机构应当配备充足的工作人员，负责开展产品咨询、投保、理赔、投诉处理等各项工作工作；坚持客观宣传，严禁在推广过程中捆绑与基本医疗保险无关的商业保险或金融产品，合理引导社会预期，引导市民客观判断、理性投保。

（六）遴选中选方案的承办机构与市医保局、市金融办签订指导协议，指导协议期内，按年内向两部门提交年度运行报告，并按月报告运行数据。承办机构应在南宁市发展普惠型商业健康保险工作领导小组的指导下开展南宁市“惠邕保”业务。

二、保险方案

（一）保障范围。在符合我市基本医疗保险待遇的基础上，从保障住院医疗费用基本医保政策范围内个人自付费用起步，适度保障政策范围外的合理费用；3年遴选周期内，逐年调整、丰富保障内涵。

（二）适用人群范围。南宁市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员，不受年龄、户籍、健康状态、既往病史、职业类型和患病风险限制，均可自愿参保。

（三）保险期间。1年1期。承诺有关响应方案遴选中选后，在遴选周期内履行连续3年的承保责任。

（四）参保缴费。承办机构根据南宁市社会经济发展水平和基本医疗保障水平，在保险精算平衡的基础上合理确定缴费标准，注重可持续性，方案运行首年保费标准不宜高于100元/人/年。保费由个人负担，南宁市职工医保参保人员可使用医保个人账户资金为本人及其配偶、子女、父母、配偶父母缴纳“惠邕保”保险费用。

（五）保险待遇。不设置既往病症免责条款和保险待遇等待期，参保人员基本医疗保险待遇有效期内，可享受以下保险待遇：

1.住院合规医疗费用（医保目录内费用）经基本医疗保险、城乡居民大病保险或职工大额医疗费用统筹、医疗救助报销后的个人自付部分，南宁市“惠邕保”按规定给予报销：

（1）保单年度内起付标准（免赔额）控制在1万元；

（2）报销比例：

在南宁市域范围内医保定点医疗机构、常驻异地人员（按基本医保长期异地管理规定有效备案人员）在常驻地医保定点医疗机构发生的费用，报销比例为60%；基本医保目录范围内，超出基本医疗保险年度最高支付限额费用的报销比例为70%。

在本统筹区外异地定点医疗机构发生的医疗费用，报销比例为50%；基本医保目录范围内，超出基本医疗保险年度最高支付限额费用的报销比例为60%。

非定点医疗机构发生的费用不予赔付（急诊除外），不累计起付标准。

（3）提出恰当的保单年度最高支付限额方案。

2.不限于对恶性肿瘤患者住院和门诊特定病种（含生物靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗）使用国家谈判药品目录乙类限制用药的自费费用（包括乙类药品个人先行支付费用、医保限制支付范围外用药的自费费用），或本统筹区内罕见病用药费用，不设既往病症免责条款，提出保障待遇方案。

3.对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入对象提出参保缴费或保障待遇适当倾斜的方案。

（六）动态调整机制。除医疗保障基本制度政策和医保目录调整原因外，根据“惠邕保”项目相关运行情况，承保期限内保险方案经市医保局、市金融办审核同意可按年度进行调整。

三、资金管理方案

（一）承办机构对南宁市“惠邕保”资金单独建账、单独核算、专款专用，建立相关资金管理制度。保费收入及理赔支出须按照商业健康保险相关管理规定执行，在协议期所有保单赔付责任完结后，启动清算工作。

（二）南宁市“惠邕保”业务开展应当以“自负盈亏、保本微利、公益导向”为原则，按照赔付率高于70%、附加费用率在25%左右（运行首年开拓宣传期附加费用可略高，但应基本保持逐年下降态势）、盈利水平控制在5%以下等标准进行产品设计及精算测算，并在方案中提出未达标的处理机制。

（三）承办机构应当加强保险精算平衡及成本控制，建立保费和待遇动态调整机制。运行首年内，有关筹资和待遇标准不得进行调整。承办机构可根据南宁市“惠邕保”运行情况，提出下一年度产品调整方案（如赔付率不足的应提高赔付比例或扩宽保障范围，赔付率过高的对赔付比例或保费水平进行调整），南宁市发展普惠型商业健康保险工作领导小组做好指导。

四、监督管理方案

（一）承办机构应当接受南宁市发展普惠型商业健康保险工作领导小组的监督、评估。建立共保体内部的考核机制，明确违约责任及相关处理，保障运行质量。

（二）主动开展南宁市“惠邕保”产品运行情况的第三方评估，定期将资金筹集、赔付情况、运行成本及保费结余等相关数据和运行情况分析向市医保局报告。

（三）明确在遴选中选方案的承办机构在签订指导协议的3年协议期内，因不可抗力因素退出的责任和相关处理。

附件3

南宁市“惠邕保”承保方案遴选规则

一、遴选基本原则

市医保局、市金融办及广西银保监局组成遴选小组，择优选定1个南宁市“惠邕保”承保方案（以下简称方案），原则上每3年组织一次方案遴选工作。本次遴选不具体针对商业保险机构、互联网保险平台服务机构进行选拔，经遴选确定的方案（且资格审查及承诺事项审查无误），原则上由提出有关方案的商业保险机构组成共保体形式承办。

中选承保方案中明确的承办机构数量为最终承保机构的总数，在资格审查环节中，有关商业保险机构不符合规定条件的，取消承办资格，由主承保机构从参与遴选的其他符合条件的机构递补；在承诺事项审查环节中，拟定中选方案中所述承诺事项无佐证材料或与佐证材料不符的，取消承办资格，按照评分高低依次从参与遴选的其他符合条件的共保体递补。

二、方案要求

（一）方案内容。方案有关内容不得偏离南医保发〔2021〕75号明确的内涵，围绕《南宁市“惠邕保”方案设计指引框架》，在有关方案中明确响应的承办管理、保险方案、资金管理、监督管理等方面的规划作出说明，提供充分的测算依据，体现共保体在运营经验、成本控制、运维能力、营销推广、舆情监测与应对处理能力等方面的优势。方案内容不得出现任何体现商业保险机构或互联网保险平台服务机构的标识或字样，否则将视为无效材料，当即取消遴选资格。

（二）装订要求。各有关商业保险机构以共保体为单位，提交密封装订的方案材料，应当确保密封材料外部结构完整无破损，封装结构不得出现任何体现商业保险机构或互联网保险平台服务机构的标识或字样，否则将视为无效材料。

密封装订的方案材料内分为A包和B包，其中A包内放置方案材料包括承保方案及有关佐证材料，一式五份；B包内放置方案材料包括承办机构所在集团总公司书面授权、承诺书及承办经验承诺审查材料，一式两份，报名回执原件。

三、资格审查

资格审查采取一票否决制。自愿参与遴选的商业保险机构应当自觉接受资格审查，资格审查项目任意一项不通过的，取消该商业保险机构的承办资格；审查结论不影响对保险方案的选择。

（一）参加遴选的商业保险机构在报名阶段提供《参与南宁市“惠邕保”商业补充医疗保险产品承保方案遴选活动报名表》、营业执照副本、经营保险业务许可证复印件作为资格审查材料。

（二）集团总公司书面授权在方案评审环节审查。

（三）未被市场监督管理行政部门在全国企业信用信息公示系统中列入严重违法失信企业名单，未被列入“信用中国”网站（www.creditchina.gov.cn）失信被执行人名单，不处于中国政府采购网中禁止参加政府采购活动期间，不需要提供证明材料，由遴选小组于遴选当天现场查询即可。

（四）所属保险总公司具有完善的普惠型商业健康保险产品研发、销售及服务等市场运作经验在承诺事项审查环节审查。

四、方案评审

方案评审采取赋分制。满分为100分，按以下评估要素赋分情况累加计算得出总分，计算精确至小数点后两位，根据方案的得分高低，确定一个最佳方案（总分相同的按保险方案得分进行高低排序确定）。赋分规则如下：

（一）总体服务方案（10分）

1.共保体提供的总体服务方案，包括提出“惠邕保”的总体目标、工作计划、共保体运行机制、难点问题和解决方案4项内容，从方案设计的完整性、可行性进行评分，每项1分，共4分。

2.设置统一的服务热线，提供统一线上咨询、投保、理赔服务得2分。宣传形式丰富，利于项目实际需求、可操作性高得2分。提供失能护理、延续护理等增值服务，可操作性高得2分。

（二）保险方案（30分）

1.承办机构对保险方案进行响应：提供的保险方案，包括保障范围、被保险人范围、保险期间、参保缴费和保险待遇中确定条款等5方面内容。方案中每响应一项面内容的得3分，满分15分。偏离意涵该项不得分。

2.保险待遇部分，在参与遴选的方案中横向比对赋分。年度最高支付限额设计合理，与筹资水平相协调，体现保障适度得1-3分；自费费用保障方案中，符合本地区实际，有详实可考的数据支撑得1-3分。对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入对象的保障方案中，能体现有效衔接医保扶贫政策、可操作性高，对推动特殊困难人员参加基本医疗保险工作更有利的得1-3分。提出3年指导协议期内的保险待遇调整机制，提出被认为对续保有利的承诺和措施的得1-3分。保险待遇方案编制内容完整、考虑周全，被认为对参保人员有利实施的承诺和措施的得1-3分。满分15分。

（三）技术评估（60分）

1.共保体成立南宁市“惠邕保”专业管理团队（或机构），提出服务工作制度（承保管理、理赔管理、咨询投诉管理、舆情监控、保密管理、信息系统建设、服务队伍建设等），根据保险方案优劣评分，满分20分。其中：成立专门的管理团队或机构，配置科学合理，人员专业性强，人力储备充足，工作制度编制内容完整、考虑周全，得16-20分；成立业务管理团队或机构，配置合理，人力储备充足，工作制度编制内容较为完整、有针对性，得12-15分；成立运营团队或机构，有工作制度但内容不够完整、考虑不够充分，得1-11分。未提供相关工作制度情况说明材料的不得分。

2.共保体提出经办成效保障方案，包括但不限于：承保覆盖面(保底承保率及保障达成相关承保率的措施)，赔付覆盖面（预期赔付率及赔付率低于预期水平的调节机制，如赔付率低于预期水平的应采取保费返还或提高下一年度保障水平等调节机制），运行监控（定期对项目运行情况进行追踪分析并向政府部门报告）。根据保险方案优劣评分，满分20分。其中：方案编制内容完整、考虑周全，被评为认为对参保人员有利实施的承诺和措施的得16-20分；方案编制内容较为完整、有针对性得12-15分；方案编制内容不够完整、考虑不够完善得1-11分。未提供相关工作制度情况说明材料的不得分。

3.共保体提出财务核算方案，包括保费收取和管理方案、共保比例及份额方案、附加成本核算及分摊方案（宣传费用、线上第三方平台费用、线下营销队伍推广费用）、理赔核算方案（是否进行理赔分摊保证共保体内风险平衡）、清算方案（3年协议期结束后结余费用清算）等内容，根据保险方案优劣评分，满分10分。其中：方案编制内容完整、考虑周全，被评为认为对参保人员有利实施的承诺和措施的得9-10分；方案编制内容较为完整、有针对性得7-8分；方案编制内容基本完整、考虑基本完善得6分及以下。

4.承办经验，满分10分。共保体内商业保险机构（含其总公司、省级公司、分公司及分支机构）近3年（2019年-2021年）在全国范围内承办商业补充医疗保险项目经验，每个项目保费规模需≥400万（项目自然年度内承保保费，不能跨年）得1分，最高得10分。此项的佐证材料在承诺事项审查环节审查。

四、承诺事项审查

承诺事项审查采取一票否决制。自愿参与遴选的商业保险机构应当自觉接受承诺事项审查，承诺事项审查项目任意一项不通过的，取消共保体承办资格；审查结论不影响方案遴选进程。

（一）集团总公司书面授权，明确授权参与南宁市“惠民保”项目承保方案遴选活动。

（二）承诺书。承诺事项包括在上述方案中需要体现共保体或商业保险机构本身具备的能力之外，包括但不限于产品的合法合规性、提供资料的真实有效性、承诺派驻专人对项目运行情况进行分析以及承诺接受遴选小组对任何承诺事项进行核实的要求等内容。必须与共保体提交的遴选方案保持一致。

（三）承办经验。必须与共保体提交的遴选方案保持一致。

五、其他??

（一）为确保遴选工作的顺利推进，遴选工作中遇到上述条款未进一步明确的，由遴选小组研判形成处理意见，报南宁市发展普惠型商业健康保险工作领导小组审定后实施。

（二）本遴选规则由市医保局负责解释。