各区（市、县）医保局，市医疗保险费用结算中心、市医疗保障事务中心、市医保基金监管服务中心，各定点医疗机构:

为全面提升贵阳市医保基金监管工作效能，根据《贵阳市医疗保障局关于印发加快推进全市医保基金智能审核系统上线工作方案的通知》（筑医保通〔2022〕27号）工作部署，经研究，决定正式启用贵州省医疗保障信息平台智能监管子系统，现将有关事项通知如下：

一、使用范围及启用时间

（一）使用范围：贵阳贵安各级医保经办机构以及开通医保联网结算的定点医疗机构。

（二）启用时间：2022年11月1日。

二、启用审核规则

智能监管子系统首批上线76条规则，与省本级规则一致，今后根据系统建设运行和医疗服务监管需要,适时调整规则，新规则上线前另行告知。

三、审核流程及时限

（一）系统机审。每月1-3日（节假日顺延），系统从数据中台进行数据抽取，并通过系统审核引擎对医疗机构上月所有医保结算单据进行全明细审核。

（二）初审。每月4-10日（节假日顺延），审核人员完成问题单据初审工作，将问题单据推送至医疗机构反馈。

（三）医疗机构申诉。每月5-20日（节假日顺延），医疗机构根据初审推送结果对可疑、违规单据进行申诉（可上传病历图片、检验检查报告单、病程记录等相关材料），无异议的可选择放弃申诉。如定点医疗机构在申诉截止到期前不对违规单据进行申诉的，视为放弃申诉，作同意扣款处理。

（四）复审。每月11-22日（节假日顺延），医保经办复审人员对医疗机构申诉材料进行复审，判定医疗机构申诉结果是否违规，申诉合理则还款，申诉不合理则扣款，并把复审结果推送给医疗机构。

（五）合议。每月23-27日（节假日顺延），医疗机构在“扣款”界面查看复审意见，如对复审意见有异议的，可提请申请合议（每月25日前完成），合议材料上传并提交给审核人员。审核人员根据医疗机构反馈的合议材料、意见等内容综合评价，判定“合议通过”或“合议不通过”。如各定点医疗机构在合议截止日期前未进行合议申请，将视为同意疑点单据的复审结果。

（六）关闭。每月28-30日（节假日顺延），审核人员把合议结果推送至关闭，形成最终审核结果，完成整个审核流程。

四、工作要求

（一）提高认识，确保落到实处。贵州省医疗保障信息平台智能监管子系统运用工作是我市加强医疗保障基金监管、规范医疗服务行为的重要举措，各定点医疗机构要高度重视，加强组织领导，确保相关工作落到实处。

（二）明确职责，确保高效运行。市级医保经办机构分别按险种负责三级定点医疗机构的智能审核工作；各区（市、县）医保经办机构负责本辖区内二级及以下定点医疗机构的智能审核工作；各定点医疗机构要完善医保基础数据，统一疾病病种编码，及时、准确、规范上传疾病诊断数据，因上传错误编码造成医保基金智能审核系统审核假阳性率增加的，由医院承担相应的核对处理工作，须及时查看医保经办部门在医保基金智能审核系统中提出的审核意见，并及时在系统内上传情况说明，确保医保基金智能审核系统高效运行。定点医疗机构使用系统账户名，首次登陆后请及时修改初始密码，没有账户名的定点医疗机构请及时向市医保基金监管服务中心申报。联系人：张时坚，联系电话：84111412。

（三）明确时限，确保规范及时。各有关单位要严格按照贵阳市医疗保障智监管系统审核流程，限时做好相关审核工作，市医保局基金监管处将按月通报全市审核情况。

贵阳市医疗保障局

2022年10月21日