各定点医疗机构：
现将《赣榆区基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。
赣榆区医疗保障局
2019年10月21日
赣榆区基本医疗保险意外伤害
管理暂行办法
第一条为加强基本医疗保险支付范围管理,有效防止基本医疗保险基金不合理支出，确保医疗保险基金安全运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省社会保险基金监督条例》和连云港市基本医疗保险有关规定，制定本办法。
第二条全区参加基本医疗保险，因意外伤害住院治疗的人员，适用本办法。
第三条区医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责全区基本医疗保险意外伤害核查工作。经办机构可以委托商业保险公司开展意外伤害核查。
第四条 无责任方意外伤害的认定标准：
1、参保人员在日常生活和生产中无过错，意料之外突发事件所致的意外伤害（如非他人原因引起的摔伤、挤压伤、扭伤、创伤、烧伤、烫伤、农药中毒、煤气中毒等）；
2、参保人员驾驶摩托车、电动车、自行车等交通工具，驾驶拖拉机、农用三轮车、收割机等农机机械所致的意外伤害；
3、手工业者自带工具承揽的室内装修及加工时所致的意外伤害；
4、儿童和学生由于自身原因造成的意外伤害；
5、患抑郁症或精神分裂症服毒的患者；
6、其它无责任方意外伤害患者所发生的住院治疗费用。
第五条 不予补偿的意外伤害认定标准：
1、经有权部门认定有第三责任方赔偿的交通事故、工伤事故所产生的医疗费用；
2、在国有、集体、私营企业、事业单位或属雇工、承包、承建劳动过程中造成的身体伤害且有第三责任方赔偿的；
3、因打架斗殴、自杀自残、酗酒、吸毒、蓄意违章、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；
4、因违法犯罪行为所致的自身伤害发生的医疗费用的；
5、无法判定有无责任方的意外伤害。
第六条 意外伤害核查是指经办机构及其委托的商业保险公司对于参保人员外伤时间、地点、原因、经过、送医过程、票据、费用、医疗文书、是否本人就医等真实性的核查。
第七条参保人员因意外伤害在区内定点医疗机构住院治疗，按下列程序核查：
（一）定点医疗机构临床科室接诊时，应在参保人员首诊病历上对外伤时间、地点、原因、部位四要素作详细记录。
定点医疗机构临床科室在接诊时应当向参保人员（或其代理人）提供《赣榆区基本医疗保险参保人员外伤情况核查申请表》，由参保人员（或其代理人）于入院24小时内如实填写，首诊医生核实并签字确认。定点医疗机构应在收到核查申请表当日，将核查申请表及所附材料移交经办机构或者经办机构委托的商业保险公司。
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医疗机构医保管理科室负责整理该院医生提交的《核查申请表》及相关材料，并填写《赣榆区基本医疗保险医疗核查材料交接登记清单》，与经办机构或者经办机构委托的商业保险公司核查人员进行交接，并签字确认。
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经办机构及其委托的商业保险公司在收到核查申请表及所附材料后，应安排不少于两名核查人员进行床前核实。医疗机构及定点医师应予以配合，并根据调查需要提供病案等相关材料。
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参保人员（或其代理人）应配合核查，按核查要求及时提交门诊病历、交通事故责任认定书、目击证人证明、调解协议书、法院判决书、公安部门或就读学校证明等相关材料。如二次住院治疗的，需提供首次就诊住院病历、发票等材料。
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经办机构及其委托的商业保险公司可以通过赴案发地调查、入住院病房与参保人员面谈取证、录音录像、制作笔录等方式，核实相关情况后出具核查结论。
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外伤核查结论应在参保人员出院前作出，并反馈给定点医疗机构和参保人员（或其代理人）。
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因情况复杂，核查结论在参保人员出院前未能作出的，经参保人员（或其代理人）书面申请，待核查结论作出后按相关规定处理。
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参保人员对核查结论有异议的，可以自接到核查结论之日起3个工作日内向经办机构陈述、申辩。
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对于确定无第三方责任现场刷卡结算的，医院负责保留参保人员的出院小结和发票，作为备查档案及与医保处的结算凭证。
第八条拒不配合核查、未经核查以及核查未通过的，其医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
第九条 参加赣榆区基本医疗保险的外伤人员在定点医疗机构住院就诊时，应当向医生如实说明受伤的时间、地点、原因及具体情况，不得隐瞒外伤病情。
第十条定点医疗机构和定点医师在收治外伤的人员住院治疗时，不得开具与事实不符的假病历和假证明，不得违反核查结论给予刷卡结付。
违反规定的，按照区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议及相关规定予以处理。
第十一条经审核和督查，或群众举报、取证确认外伤人员因隐瞒外伤发生时的事实真相，以欺诈、伪造证明或其他手段骗取医保基金的，由医疗保障行政部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省社会保险基金监督条例》、《连云港市赣榆区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》等有关法律、法规予以处理：责令退回骗取的金额，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。构成犯罪的，移交相关部门依法追究刑事责任。
第十二条 因定点医疗机构医师或医保管理科室人为因素致使无法及时开展外伤核查工作的，相关责任由定点医疗机构承担。
第十三条意外伤害医保支付流程，由区医保经办机构另行制定。
第十四条本办法自2019年11月1日起执行。