宿迁医保按病种分值结算 遏制过度医疗现象
8月19日，记者从宿迁市人社局获悉，宿迁市医保按病种分值结算系统目前正式投入使用。该结算系统不仅把原先的按床日付费、定额付费、项目付费以及病种分值付费统一合并到一个系统中结算，还使各医疗机构之间的医疗费用水平不再是秘密，将有效遏制过度医疗和降低住院门槛等现象发生。
据悉，今年医疗保险付费实行按病种分值付费为主，其他付费方式为辅的混合式付费方式。原医保信息管理系统的结算部分只针对按项目付费设计，已不能满足付费改革的需要，大量的结算需要手工处理。在此背景下，按病种分值结算系统应运而生。
该系统包括了按病种分值付费、按床日付费、按项目付费等结算方式。覆盖到全市范围内的居民医保，明年预计拓展到职工医保，市本级和各县区独立运行。
该系统运行后，各医院医保办公室职能转换较大，各医院医保办公室要对本院上传诊断和分值对照负责。付费方式改革之前，医院医保办公室职能除了医保宣传，主要工作为医保对账。现在赋予他们在参保病人治疗过程中诊断、检查、用药、治疗合理性的审查和管理职责。
此外，监管方式也有所创新，以往各定点医院的医疗费用情况只有社保中心能看见，由于情况复杂、数量巨大，医保监管效果不尽如人意。互查互审平台的建立，提供了各定点医院查看其他定点医院的费用情况的渠道，医保费用在各定点医院之间不再是秘密。在总额控制的前提下，医保费用分配成了各定点医院的“家事”，在众目睽睽的监督之下，过度医疗、降低住院门槛等情况将得到有效遏制。