各县区医疗保障局，局机关各科室，局属各单位：
现将《马鞍山市医疗保障事业发展“十四五”发展规划》印发给你们，请认真贯彻执行。
马鞍山市医疗保障局
2022年5月26日
马鞍山市医疗保障事业“十四五”发展规划
为更好地解决医疗保障发展不平衡、不充分问题，促进我市医疗保障事业高质量发展，为打造安徽的“杭嘉湖”、长三角的“白菜心”提供医疗保障有力支撑，根据国家《“十四五”全民医疗保障规划》《安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划》《马鞍山市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》《中共马鞍山市委、马鞍山市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施办法》等文件精神和市委、市政府的总体部署，制定《马鞍山市医疗保障事业“十四五”发展规划》。
一、规划背景
（一）发展基础
“十三五”以来，市委、市政府将医疗保障工作放在重要位置，印发了《关于深化医疗保障制度改革的实施办法》，出台了一系列提升医疗保障水平的新政策，理顺了医保管理体制，激发了服务民生动能，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度框架基本形成，全市医疗保障发展迈上新台阶。
医保机构改革顺利完成。为了完善医疗保障制度，统一医保基金管理，确保基金合理使用，统筹推进“三医联动”改革，根据机构改革实施意见，组建了市县医疗保障部门，主要承担原人社部门的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，卫健部门的新型农村合作医疗职责，发改部门的药品和医疗服务价格管理职责，民政部门的医疗救助职责。2019年，全市医保系统新组建行政机关7家，划转事业单位8家，全面建立了基本医疗、大病保险、医疗救助三位一体的医疗保障体系，医疗保障机构改革任务全面完成。
城乡待遇一体化全面实现。在市辖区新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度进行整合形成城乡一体化基本医疗保障体系的基础上，2019年7月1日，印发《马鞍山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》，整合城镇居民医保和新农合现行待遇，统一城乡居民医保门诊、普通住院、分娩住院、意外伤害住院、大病保险五个方面待遇，实现了城乡居民医保和大病保险“同城同待遇”。到2020年，全市医保参保率已全面实现97%的预定目标。
医疗保障助力脱贫攻坚成效显著。按照医疗保障部门脱贫攻坚“三保障一兜底一补充”工作要求，出台《困难人员救助暨困难职工帮扶工程实施办法之城乡医疗救助》和《健康脱贫兜底“351”“180”工程实施办法》，狠抓工作调度和督查推进，确保全市建档立卡贫困人口应保尽保、应享尽享。全市建档立卡贫困人口参保率达100%，贫困人口医疗费用平均实际补偿比达到88.4%。
付费方式改革有序推进。出台了《马鞍山市医疗保险住院费用按病种权重付费管理暂行办法》，创新性地对协议医疗机构住院病种统筹费用实行按权重和指标项目双系数付费，有效控制了医疗费用增长，实现“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标，促使基金走上正常运行的轨道。2019年，我市被列入省医保按疾病诊断相关分组付费试点城市。同时，市级居民医保门诊统筹实行了按人头付费，门诊规定病种按病种人头付费，明确年度考核“结余留用、超支分担”，有效遏制了门诊不合理医疗费用。
跨省异地就医直接结算稳步运行。扎实推进医保全国联网和跨省异地就医直接结算试点工作。2018年8月，由上海市牵头组织长三角三省一市开展跨省异地就医门诊医疗费用直接结算试点工作。我市被列入首批试点城市。截至2020年，我市参保人员跨省异地就医直接结算2.12万人次，基金支付3.9亿元。长三角地区门诊就医直接结算1601例，个人账户支付32.29万元。外地参保人员在我市直接结算483人次，基金支付350万元。
药品降价政策落地见效。建立“17+13+X”抗癌药降价惠民“五确保、两考核”落地保障机制。2019年，市级公立医疗机构“17+13”种抗癌药采购量为22.76万单位（片/粒/支/瓶），是2018年采购量的152.59%。牵头贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作，涉及心血管类、精神类、肝病类等疾病的25种42个规格国家集中采购中选产品大幅降价，平均降价幅度52%，切实减轻患者用药负担，让参保群众在医保改革中得到实实在在的实惠。印发《马鞍山市公立医疗机构医疗服务价格目录》，设立4666个项目，明确市县公立医疗机构的医疗服务价格标准，规范医疗机构收费行为。
基金监管体系基本形成。加强部门联动，建立由政府负责人任组长、多部门参与的基金监管联席会议制度，形成部门间相互配合、齐抓共管的格局。组建基金监管检查员队伍和专家库，聘请商保机构、会计事务所等第三方力量参与检查，综合运用交叉互查、专家审查、智能监控等方式，实现定点医药机构现场检查全覆盖，严厉打击各类医保违法违规行为。2019-2020年，全市共查办协议案件1000余个，行政处罚案件6例，追回医保基金8178.54万元。加大查办案件曝光力度，建立举报奖励机制，对查实案件兑现奖励资金。连续开展基金监管宣传月活动，全面筑牢打击欺诈骗保的法治防线、舆论防线和社会防线，实现医保工作人员、定点医药机构和参保人员宣传全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的氛围。“十三五”以来，全市医保统筹基金实现了“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标，基本形成“管、办、查、处”四位一体的基金监管体系，“基金、医、患、保、药”五方共赢的成效初显。
（二）机遇与挑战
“十四五”时期是我国乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。马鞍山市地处南京、合肥两大都市圈，是安徽融入沪苏浙的东大门、桥头堡，是南京都市圈、合肥都市圈核心城市之一，沿长江经济带的重要节点城市和通航口岸。习近平总书记亲临马鞍山考察时提出打造安徽的“杭嘉湖”、长三角的“白菜心”新发展定位，为我市指明前进方向、带来重大机遇、赋予新的使命。
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是国家治理体系的重要内容。全面落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《中共安徽省委安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》、《中共马鞍山市委、马鞍山市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施办法》，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，有利于提升医保治理水平，增强治理效能，助推我市医保制度可持续发展。医保部门需要超前谋划、主动作为，发挥医保供给侧改革和战略性购买作用，推动医、患、保三方协同发展，深化支付方式改革推动分级诊疗体系建设等，将马鞍山市医疗保障制度改革向纵深推进。
同时，我市医疗保障发展不平衡、保障不充分、改革不协同、管理不精细问题仍存在。全市县区间经济发展不平衡，医疗资源分布不均衡，医疗技术服务水平不高，难以满足人民群众日益增长的就医需求，转外就医比例较大，医保改革协同性有待加强，医保支付方式改革有待完善，基金战略性购买作用发挥不够，质效不高。基金监管有待加强，欺诈骗保行为仍易发多发。医疗保障服务体系尚不健全，信息化、标准化、规范化管理服务能力有待提升，服务“最后一公里”尚未打通。特别是我市人口老龄化形势严峻，医疗费用支出逐年增长，基金收支平衡压力持续加大。
二、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话特别是视察安徽重要讲话精神，全面加强党的领导，坚持以人民健康为中心的发展思想，牢固树立新发展理念，落实高质量发展要求，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康马鞍山行动实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感，为打造安徽的“杭嘉湖”、长三角的“白菜心”，全力建设新阶段现代化“生态福地、智造名城”提供有力支撑。
（二）基本原则
——坚持尽力而为、量力而行，基本医疗保障依法全覆盖，实事求是确定保障范围和标准，应保尽保、保障基本。
——坚持统一统筹、稳健持续，稳慎落实筹资政策，均衡各方缴费责任，强化风险防范，确保基金可持续。
——坚持系统集成、协同高效，增强三医联动改革的系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。
——坚持严格监管、精准打击，完善医保基金监管体制，健全监管制度，创新监管方式，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全、合理地使用。
——坚持精细管理、优质服务，健全和完善不同险种、人群、病种待遇保障标准，以便民、快捷、高效为目标，提高经办服务质量和水平。
（三）发展目标
进一步深化改革、健全机制、完善制度、强化监管、夯实基础，更好解决医疗保障体制机制和人民群众看病就医难点、痛点、堵点问题，全面提升医疗保障服务水平，到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障制度更加成熟定型，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。
待遇保障更加公平。推进市级统筹。实现待遇政策公平统一，医疗保障制度更加成熟定型，城乡间、区域间医疗保障水平差距明显缩小，大病和慢性病保障水平稳步提升，探索开展长期护理保险制度建设。多层次医疗保障作用协同发挥，各类保障有机衔接。
筹资责任更加均衡。医保参保缴费政策逐步完善，参保人员、用人单位和政府等各方责任更加均衡。稳健可持续的筹资运行机制全面建立。个人参保缴费意识明显提升，适应新就业形态劳动者的参保缴费服务逐步建立健全。医疗救助筹资水平显著提高。
医保作用更加凸显。医保基金使用更加安全高效，医保信用体系建设取得显著成效，医保支付机制更加管用高效，医保基金战略购买作用有效发挥，医疗保障在医药服务供给侧改革中发挥更重要作用，医疗保障和医药服务高质量协同发展。
医保基金更加安全。基本建成医疗保障基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障、信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，建立党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信的多方位监管新格局，医保基金监管体制更加健全，制度更加完善，监管效能有效提升。
医保服务更加优质。现代化医疗保障治理体系基本形成。以智慧医保建设为依托的医疗保障公共服务惠及全市人民。信息化、标准化全面加强，医保管理服务数字化、智能化水平明显提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，传统服务方式和智能化服务共同发展，就医结算更加便捷，便利性显著提升，医保服务让人民更加满意。
专栏1 马鞍山市“十四五”全民医疗保障发展规划主要指标
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类别
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指标
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2020年
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2025年目标
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指标属性
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参保覆盖
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基本医疗保险参保率（%）
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97%
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97%①
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约束性
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基金安全
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基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元）
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32.27
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收入规模与经济规模更加适应
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预期性
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基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元）
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29.43
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支出规模与经济发展水平、群众疾病健康需求相适应
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预期性
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保障程度
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职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）
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84%
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85%
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预期性
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城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（含大病保险）（%）
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70%
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70%
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预期性
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重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例（%）
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75%
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80%
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预期性
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个人卫生支出占卫生总费用的比例（%）
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约束性
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精细管理
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实行按疾病诊断相关分组和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）
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50%
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80%
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预期性
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公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（%）
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90%
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预期性
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公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）
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80%
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预期性
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药品集中带量采购品种（个）
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53
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>500②
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预期性
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高值医用耗材集中带量采购品种（类）
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4
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>5③
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预期性
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优质服务
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异地就医住院费用直接结算率④（%）
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69.1%
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80%
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预期性
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医疗保障政务服务事项线上可办率（%）
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87%
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90%
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预期性
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医疗保障政务服务事项窗口可办率（%）
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100%
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100%
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约束性
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注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在97%以上。
②指到2025年本省国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上。
③指到2025年本省国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。
④指异地就医住院费用直接结算人次占全部住院异地就医人次的比例。
三、重点任务
（一）提升基本医疗保险参保质量
实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，实现精准参保扩面，巩固提高参保覆盖率，努力实现应保尽保。用人单位和职工依法依规参加职工基本医疗保险，引导非从业人员依法参加城乡居民基本医疗保险。建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态管理。积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，完善灵活就业人员和新就业形态劳动者的参保缴费方式，进一步放开对灵活就业人员参保的户籍限制，避免重复参保。优化参保缴费服务，丰富参保缴费便民渠道，提高征缴效率。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。
（二）完善医保待遇保障机制
健全基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全市职工和城乡居民、依法参加、分类保障的基本医疗保险制度和政策体系。将待遇与缴费、居民人均可支配收入、医疗卫生费用支出、医疗机构技术等级等因素挂钩，健全可持续的待遇动态调整机制，执行全省统一的医保支付政策。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，进一步完善城乡居民门诊共济保障机制。根据国家和省统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工门诊共济保障机制。
落实医疗保障待遇工作制度。推进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化，落实医疗保障待遇清单制度、重大医疗保障待遇政策调整报告制度。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题，促进待遇保障水平与经济社会发展水平、医疗保障基金承受能力相适应。
健全医疗救助制度。统一规范全市医疗救助范围、待遇给付、经办服务与基金监管等政策，实施重大疾病医疗保障工程。健全救助对象及时精准识别机制，合理确定农村医疗保障待遇水平。完善城乡居民基本医疗保险参保个人缴费资助政策，全额资助特困人员，定额资助低保对象等贫困群众。增强医疗救助托底保障功能，提高年度医疗救助限额，在年度限额内实现重点救助对象政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。
有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，将脱贫攻坚期内的超常规保障政策转化为通过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度实行常态化保障，确保特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象等农村低收入人口动态纳入基本医疗保障制度覆盖范围，确保困难群众应保尽保，合理确定医疗保障待遇水平，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡，制度可持续。
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专栏2重大疾病医疗保障工程
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1.增强基本医保保障功能。公平普惠提高基本医保保障待遇，及时落实国家集中带量采购、谈判药支付等政策。
2.提高大病保险保障能力。在完善大病保险保障政策的基础上，规范落实倾斜支付政策。
3.夯实医疗救助托底保障。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。
4.建立救助对象及时精准识别机制，加强部门协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的纳入医疗救助范围。
5.健全防范化解因病致贫返贫的长效机制，强化高额医疗费用支出预警监测，依申请落实救助保障政策。
6.健全引导社会力量参与机制，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，壮大慈善医疗救助。
7.引导实施合理诊疗，促进有序就医，严控不合理医疗费用。
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完善重大疫情医疗救治费用保障制度。在突发疫情等紧急情况时医疗机构先救治、后收费。落实重大疫情医疗救治医保支付政策和费用结算、清算机制，确保患者不因费用问题影响就医。落实特殊群体、特定疾病、突发疫情等医药费豁免制度，对符合诊疗方案的医药费，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医后顾之忧。落实财政资金、医保基金等共同出资建立重大疫情医疗救治医保应急储备金政策，防范重大疫情医药费支付风险。统筹使用医保基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
构建多层次医疗保障体系。健全基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，规范补充医疗保险制度。探索建立长期护理保险制度，为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障。加快发展商业健康保险，用足用好商业健康保险个人所得税政策，加快商业医疗保险、意外保险、长期护理保险等产品供给，探索使用医保个人账户资金购买普惠制商业医疗保险。突出加强健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。
（三）健全筹资运行机制
完善筹资分担和调整机制。深化全民参加基本医疗保险计划，就业人员参保由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参保实行个人缴费与政府按规定补助相结合。完善新业态从业人员、灵活就业人员参保缴费方式。缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。落实基本医疗保险基准费率制度，合理确定费率。规范缴费基数政策，核定职工医保个人缴费基数上下限。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，研究应对人口老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。
巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹。积极配合做好省级统筹。完善提高统筹层次的配套政策，夯实分级管理责任，强化就医管理和医疗服务监管。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。建立健全与医疗保障统筹层次相适应的管理体系，探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。
加强基金预算管理和风险预警。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。根据全省统一部署，健全异地就医周转金管理制度。职工医保和城乡居民医保基金分类开展中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。
（四）健全管用高效的医保支付机制
落实医保目录动态调整机制。严格落实国家和省医保目录，执行医保目录个人先付比例。落实国家谈判药品落地工作机制，落实民族药品、中药饮片、治疗性医院制剂医保支付准入退出机制，执行全省医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录管理。
创新医保协议管理。落实基本医疗保险协议管理办法，进一步简化优化定点医药机构纳入协议管理程序。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，落实跨区域就医协议管理机制。落实全省统一认证的电子医保协议管理工作，完善定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。
持续推进医保支付方式改革。完善定点医疗机构及区域医保基金总额预算办法，健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，加强与南京、上海等地大医院合作，鼓励市内三级医院引进高层次专家来我市开展诊疗服务，科学制定总额预算。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广总额预算下的按疾病诊断相关分组付费。推行医疗康复及慢性精神疾病等长期住院按床日付费、门诊特殊慢性病按人头付费、不宜打包付费的按项目付费、适宜病种“同病同保障”付费。探索医疗服务与药品分开支付。完善紧密型县域医共体按人头总额预付和紧密型城市医联体按服务人口总额付费管理，加强紧密型医共体、医联体牵头单位医保基金专户管理与监督考核，实行结余留用、合理超支分担。探索中医药适宜技术与优势病种医保支付方式，鼓励中医药服务发展。
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专栏3：支付方式改革
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1.医保基金总额预算管理。积极探索将费率法与总额预算管理等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额预算代替具体医疗机构总额控制。
2.按疾病诊断相关分组付费。不断优化细分组方案并向各县推广省级试点经验，确保实现DRG付费全覆盖。
3.按床日付费。对于精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式。
4.按人头付费。推广基层医疗卫生机构普通门诊按人头付费与家庭医生签约服务相结合的做法，推行糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评估指标明确的慢性病按人头付费，加强慢性病管理。
5.按项目付费。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用按项目付费。
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（五）改革完善医药价格形成机制
深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。全面落实国家组织药品、医用耗材集中采购和使用政策措施，认真执行安徽省对未纳入国家集中采购常用药品的集中采购机制，积极参加符合我市市情的省内区域联盟集中采购。按照全省统一部署，推进高值医用耗材集中采购扩品、扩围，积极使用省级医药集中采购平台，探索开展医保基金与医药企业直接结算。
完善药品和医用耗材价格治理机制。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的作用，保障群众获得优质实惠的医药服务，实现医疗保障功能。开展药品、医用耗材价格信息监测、分析、预警。在省医保局的统一部署下，落实医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，依法依规实行守信激励和失信惩戒。
完善医疗服务价格形成机制。落实价格科学确定、动态调整机制，开展调价评估，稳妥有序调整医疗服务价格，发挥价格合理补偿功能，理顺医疗服务比价关系，持续优化医疗服务价格结构。加强与市场监管等部门的联动，加大医疗服务价格监管力度,规范医疗机构诊疗行为，有效控制医疗费用不合理增长。
（六）健全基金监管机制
完善医保基金监管体制。将医保基金监管作为医保工作的“生命线”，构建医保基金安全运行长效机制，坚决维护和保障基金安全。加强医保基金监管能力建设，建立执法人员名录库，积极开展执法能力培训。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，全面落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。实行定点医药机构动态管理和退出机制。加强医保基金监管队伍建设，成立市、县医保基金监管中心，明确乡镇基金监督网格员。建立医保社会监督员制度，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。
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专栏4 医保基金监管全覆盖工程
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1.系统监控全覆盖。以智能监控为依托，完善智能监控规则，提升智能监控功能，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。
2.现场检查全覆盖。健全常态化日常监管工作机制，市级医保部门统筹经办机构力量,每年对区域内定点医药机构至少开展一次全覆盖现场检查。市医保局对各县全覆盖检查落实情况进行抽查。
3.飞行检查全覆盖。按照“双随机，一公开”原则。针对智能监控数据筛查和投诉举报反映医保基金可能存在安全风险的，采取“四不两直方式，开展突击检查。
4.社会监督全覆盖。畅通优化电话、网站、微信等举报渠道，完善举报奖励机制，有效举报线索凡接必查，实名举报查实必奖。动员社会力量参与监管，强化社会监督员队伍建设。借助第三方力量监管，以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管。定期曝光典型案例，增强震慑效应。
5.监管责任全覆盖。健全基金监管执法体系，强化监管责任，合理调配监管力量。加强医疗保障部门与卫生健康、市场监管、公安、审计等部门以及纪检监察机关的协同配合，健全协同执法、一案多处工作机制。
6.机构建设全覆盖。加强医保基金监管执法体系建设，推进基金监管专职机构、人员队伍及相关设施设备标准化建设，不断提升基金监管专业化、规范化水平。
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创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，每年组织开展一次全覆盖专项治理。健全完善医保智能监控系统，推进智能监控系统与医疗机构信息系统互联互通，实现监管数据向省“互联网+监管”系统归集共享，提升基金监管精准化、智能化水平。健全医疗保障社会监督激励机制，设立监督举报电话，完善欺诈骗保举报奖励制度，提高举报奖励标准，及时足额兑现奖励资金。
打击欺诈骗保行为。落实医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，推进行政执法规范化。建立信用评价指标体系，推动医疗保障信用体系建设，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益行为，严格落实欺诈骗保案件移送机制，将经查属实的案件及时移交纪检监察、司法等相关部门依规依纪依法处理。加大典型案例曝光力度。
（七）优化医疗保障服务支撑体系
加强服务能力建设。健全医保经办管理服务体系，整合医保、人社、税务参保缴费窗口，实行综合柜员制，“一个窗口受理”，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。探索医保经办与银行网点合作机制，设立银行代办医保网点，建立覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉，打通医保服务“最后一公里”。在经办力量配置不足地区，可通过政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。
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专栏5 医疗保障经办服务提升工程
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1.实现市县医保经办标准化窗口全覆盖。出台市级医疗保障管理服务窗口标准规范，制定示范窗口评定标准，实现医保经办机构的地标识别功能，规范服务。
2.建成市县医保经办服务示范窗口；建设医疗保障基层服务示范点；建设医疗保障定点医疗机构示范点；建设智慧医保管理服务示范点。
3.推广预约服务、延时服务、上门服务、应急服务，畅通优先服务绿色通道。
4.推进流动就业人员基本医疗保险关系转移接续跨省通办。
5.加强窗口规范化建设，强化窗口制度建设，推广综合柜员制。
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创新经办服务机制。推进经办管理服务与市县政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。更好服务重大区域发展战略及高水平对外开放，推动重点区域医疗保障合作，提升区域医疗保障一体化发展水平。
提升医保服务水平。推进医保经办服务事项清单管理，实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。推进医保公共服务标准化规范化，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。推动政务服务整体联动、全流程在线，做到线上线下一套服务标准、一个办理平台，实现“聚合办”。大力推行医保服务事项网上办、掌上办、刷脸办，坚持传统服务与智能服务创新并行，加快推动智能化并提高适老化水平。健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度，开展体验式评价和群众满意度调查。
完善异地就医直接结算服务。适应人口流动和就业转换需求，优化跨省就医结算流程，依托国家异地就医管理子系统，推进异地就医线上备案、住院和门诊费用跨省直接结算，提供线上线下一体化服务。优化异地就医结算管理服务，全面提升异地就医结算管理服务能力。推广使用OCR快速报销系统，实现医保费用报销智能审核。
建设高效的医药服务体系。发挥医保基金战略购买作用，促进医疗资源优化配置。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持中医药传承创新发展，推进中医药服务医保支付方式改革，将符合条件的医疗机构中药制剂、中药饮片、中医诊疗项目纳入医保支付范围。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。支持医疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。依托全国统一的医疗保障信息平台，支持电子处方流转。
推进医保信息平台建设。按照工作要求，推进国家医保信息平台在我市落地运用，建立“标准规范统一、数据省级集中、系统两级部署”的“智慧”医保。构建全方位、全流程、全环节医保基金监管体系。强化移动端服务，将服务功能全面延伸到两定机构，提供就医、购药、结算全流程线上服务。推进数字化转型，开展多元深度的医保大数据挖掘分析，为政策制定、精细化管理、公共服务提供有力支撑。持续推进医保电子凭证应用，优化应用功能、拓展应用场景、提升应用体验，实现医保服务“一码通办”。贯彻执行医保信息业务编码标准，确保全国统一的医疗保障管理标准化体系在我市落地。
落实国家医保标准。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推进医疗保障部门与人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、数据资源、税务、银保监等部门的工作衔接。落实国家医疗保障业务标准和技术标准，执行标准化工作体制机制。推动医疗保障标准在规范执业行为和促进行业自律等方面更好发挥作用。向定点医药机构提供标准服务。强化标准实施与监督。
推动长三角一体化医疗保障合作。推进实施统一的基本医疗保险政策方案，逐步实现药品、医用耗材、医疗服务项目目录的统一。提高“一网通办”服务水平，加快完成长三角医保参保关系转移接续信息平台建设，实现长三角地区医保服务一地办、一网通、一体化。按照省医保局部署积极参与长三角地区药品医用耗材招采联盟。建立异地就医费用联审互查工作机制。积极推进长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算。加快基本医保一体化发展，探索与长三角地区医疗服务价格水平衔接，有序推进医疗服务价格管理改革和价格优化。基于同一接口规范标准，拓展长三角地区的异地就医门诊直接结算联网工作，建立信息共享平台，实现医保转续结报。
四、保障措施
（一）强化党建引领
强化党建引领，建设政治机关，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，坚决贯彻执行习近平总书记重要指示批示精神，认真贯彻落实党的路线方针政策及上级决策部署。党组在全市医保系统发挥把方向、管大局、保落实的领导作用，确保党的理论和路线方针政策在医疗保障系统贯彻落实。强化廉政建设，履行“一岗双责”，防范廉政风险，健全约束机制，实施靶向监督，筑牢内控防线。
（二）强化法治保障
加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的政策法规体系。加强行政规范性文件制定清理和监度督管理，严格执行公平竞争审查制度，确保医疗保障部门相关行为符合法律法规要求，维护公平竞争秩序。深入推进医保部门普法宣传教育工作，开展多种形式的医保普法宣传活动，营造良好的医保法治氛围。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，完善推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度工作。
（三）强化制度建设
进一步明确职责，加快推进健全分级诊疗制度、深化医保支付方式改革、加强医保基金监管、完善药品供应保障体系等重点任务，完善相关配套支撑政策，打好改革组合拳。围绕规划明确的主要任务、重点工作、关键环节，组织开展实施进度、实施效果的监督评价，及时发现存在的问题，并研究解决对策。
（四）强化宣传引导
主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，提高医保各项政策的知晓度。不断加强宣传阵地建设，健全与媒体沟通协调机制，积极营造浓厚的宣传氛围。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。要及时回应社会关切，正确引导合理预期，充分调动医保规划建设的积极性和主动性。