为进一步减轻参保职工门诊医疗费用和困难群众及大病患者医疗费用负担，坚决守住不发生规模性因病致贫返贫底线，根据《四川省人民政府办公厅关于印发〈四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法〉的通知》（川办发〔2021〕85号）、《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号）精神，结合我州实际，我局代州政府起草了《凉山州建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》和《凉山州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则（征求意见稿）》。请结合实际提出意见，并于2022年11月4日前将意见反馈至凉山州医疗保障局，谢谢您的支持与配合。

联系人：州医疗保障局待遇保障与经办指导科 高超

联系电话：0834-2199513

电子邮件：lszylbzjzcfgk@163.com

通讯地址：凉山州西昌市航天大道五段高枧家园集中办公区B2栋9楼 邮编：615000

附件：1.《凉山州建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》

   2.《凉山州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则（征求意见稿）》

凉山州医疗保障局   

2022年10月27日   

附件1

凉山州建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，根据《四川省人民政府办公厅关于印发<四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法>的通知》（川办发〔2021〕85号）精神，结合我州实际，制定本实施细则。

第二条 坚持尽力而为、量力而行、保障基本、统筹共济,坚持平稳过渡、保持政策连续性;建立健全门诊共济保障机制，同步改革个人账户计账办法，提高医保基金使用效率，实现制度更加公平更可持续。

第三条 本实施细则适用于参加我州职工医保的所有参保人员。

第二章 个人账户管理

第四条 各类用人单位在职人员个人缴费部分全部计入个人账户，单位缴费全部进入统筹基金。退休人员个人账户按我州2022年退休人员基本养老金平均水平的2.8%定额计入,首次划入基数暂按2021年水平执行，待2022年基数水平确定后再补划差额。单建统筹的参保人员不建立个人账户。

第五条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的医疗保险的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第三章 门诊共济保障

第六条 在职职工单位缴费全部进入统筹基金后增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障。门诊共济保障方式包括普通门诊费用统筹保障、“高血压、糖尿病”（以下简称“两病”）门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等，各类门诊共济保障方式支付限额统一计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。对政策范围内个人自付的医药费用，可纳入职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等支付范围。

第七条 普通门诊统筹保障。

支付对象：在待遇享受期内的职工医保参保人员。

支付范围：在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用（以下简称医药费）。

起付标准：一个自然年度内，对符合支付范围的费用进行累计。在职人员为200元，退休人员为150元。

支付比例：在一个自然年度内，对超过起付标准的符合支付范围的费用由统筹基金按比例支付。三级定点医疗机构和定点零售药店在职人员支付比例为50%、退休人员为60%；二级及以下定点医疗机构在职人员支付比例为60%、退休人员为70%。

支付限额：一个自然年度内，在职人员最高支付限额为2000元、退休人员为2500元。

第八条 患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”）并采取药物治疗的职工医保参保人纳入门诊用药保障机制保障，其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保持一致。

第九条 门诊特殊疾病保障按我州城镇职工基本医疗保险管理办法执行，州医保局和州财政局可根据基金承受能力逐步扩大门诊特殊疾病病种。“两病”患者符合门诊特殊疾病认定标准的，按规定纳入门诊特殊疾病管理，执行门诊特殊疾病政策，但不得重复享受待遇。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇管理。

第十条 统筹做好职工门诊统筹、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障、住院费用支付政策的衔接。参保职工门诊费用按“两病”门诊用药保障或门诊特殊疾病保障、门诊统筹顺序享受相应待遇。

第四章 管理与监督

第十一条 医保部门负责门诊共济保障工作的组织实施，加强基金预算管理，建立统一规范的职工医保普通门诊统筹经办规程，完善内部考核和费用结算办法。各级医保经办机构负责门诊医疗费用的审核和结算，对门诊共济保障定点医药机构开展日常监督管理。

财政部门负责医保基金专户管理，对门诊共济保障政策的宣传和业务经办予以必要的经费保障。

卫生健康部门负责医疗服务体系建设，提高基层医疗机构服务能力和水平，完善家庭医生签约服务，规范医疗机构医疗服务行为和长期处方管理。

第十二条 建立个人账户全流程动态管理机制，严格执行基金收支预算管理，加强对个人账户使用、结算、支付等环节的审核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金平稳运行。建立健全基金管理内控制度，完善经办和稽核、会计和出纳等不相容岗位相互制约机制，防范化解内部监管风险。

第十三条 拓展普通门诊统筹保障服务范围，将资质合规、布局合理、管理规范、信誉良好，满足对所有零售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障范围。支持外配电子处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入普通门诊统筹保障范围，执行线上线下医保同等政策。

外配电子处方管理办法由州医疗保障局和州卫生健康委另行制定。

第十四条 职工医保门诊共济保障定点医药机构实行协议管理。各级医疗保障事务中心按协议管理关系与职工医保门诊共济保障定点医药机构签订服务协议。将优先使用医保目录药品（诊疗项目）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、定点零售药店药品售价不高于在四川省药械集中采购及医药价格监管平台上同产品的挂网价格等要求纳入协议管理内容，强化协议条款及指标约束作用，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医药机构规范提供门诊诊疗和用药保障服务。

将使用医保基金情况纳入医保信用管理，发挥基金监管的激励和约束作用。

推动基层医疗服务体系建设，完善分级诊疗和家庭医生签约服务，引导参保人员在基层就医首诊，结合完善门诊特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊行为。

第十五条 建立医保基金的安全防控机制。严格贯彻落实凉山州人民政府办公室《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（凉府办规〔2022〕1号），加强对定点医药机构医疗服务行为和医疗费用的监管，推进基金监管常态化、制度化、精细化，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。购销存系统与医保智能监控系统实现实时对接，纳入门诊统筹保障的定点零售药店要定期向医保经办机构报告流转处方、购销台账和财务核算账目，实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。压实医药机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医疗保障部门监管责任、县（区）人民政府属地管理责任，落实卫生健康、市场监管等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。

第十六条 健全与门诊共济保障机制相适应的付费机制，加强门诊医药费用数据采集和分析应用，逐步探索普通门诊统筹支付方式改革，结合紧密型县域医共体和家庭医生签约服务工作开展，将门诊统筹定点保障机构全部纳入改革范围，实行医保基金总额控制预算管理下的按病种结合人头付费。

第五章 附则

第十七条 州医疗保障局、州财政局根据国家及省部署、我州职工医保基金支撑能力等情况，对门诊共济保障政策适时进行调整。

第十八条 各级各部门要充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

第十九条 本细则由州医疗保障局负责解释。

第二十条 本实施细则自2023年1月1日起实施，有效期5年。原有规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

附件2

凉山州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则
（征求意见稿）

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号），进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，坚决守住不发生规模性因病致贫返贫底线，结合我州实际，制定本实施细则。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实省委省政府和州委州政府决策部署，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。

（二）主要目标。进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度有效衔接，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。按照全省统一要求，2023年全面夯实医疗救助州级统筹，2030年全面建成以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善救助、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

二、重点工作

（三）统一医疗救助对象类别。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民,根据救助对象类别实施分类救助。具体包括6类对象，分别为由民政部门认定的特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者，由乡村振兴部门认定的防止返贫监测对象）6类对象。原我州县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，由原认定部门根据职责归入上述救助对象类别给予相应救助。〔责任单位：州医保局、州民政局、州乡村振兴局，各县（市）人民政府〕

（四）确保困难群众应保尽保。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对困难群众参加居民医保个人缴费部分给予分类资助。按照当年城乡居民缴费标准，对特困人员、孤儿给予全额资助；对低保对象、防止返贫监测对象给予75%定额资助；已稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，对其参加2022年、2023年、2024年城乡居民基本医疗保险费用，按照当年居民医保缴费标准的75%、50%、25%进行资助，2025年按标准退出，不再享受资助参保政策。具有多重身份的资助对象，按照就高不就低的原则给予资助，不得重复资助。建立“政府主导、乡镇主责、医保主抓、部门配合”机制，压实职能部门、县（市）政府、乡镇、村组四级联动责任，重点做好困难群众、新增救助对象等特殊人员的参保动员工作，适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保及时参保、应保尽保。〔责任单位：州医保局、州民政局、州乡村振兴局、州财政局、州税务局、各县（市）人民政府〕

（五）规范三重制度衔接。基本医保发挥主体保障功能，实施公平适度保障。巩固大病保险减负功能，对特困人员、孤儿、低保对象执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。按照“先保险后救助”的原则，夯实医疗救助托底保障功能。〔责任单位：州医保局、各县（市）人民政府〕

（六）规范救助费用保障范围。救助对象在定点医药机构发生的政策范围内住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用及单行支付药品、高值药品费用，经基本医保、大病保险和其他补充保险报销后的个人负担费用纳入医疗救助支付范围。政策范围内费用应当符合基本医保支付范围的规定。救助对象符合我州基本医保异地就医相关规定发生的医疗费用可给予救助，未按规定转诊发生的医疗费用不予救助。除国家、省另有明确规定外，各县（市）不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。〔责任单位：州医保局、各县（市）人民政府〕

（七）合理确定医疗救助水平。对救助对象发生的政策范围内医疗费用实行分类救助，具有多重身份的救助对象，按照就高不就低的原则纳入救助范围，不得重复救助，待遇享受按费用发生时的人员身份确定。全州年度救助限额统一为3万元，门诊和住院救助合并计算起付标准，共用年度救助限额。一是分类设置起付线，对特困人员、孤儿、低保对象不设起付线，其余救助对象起付线按上年居民人均可支配收入按比例核定（防止返贫监测对象2%、低保边缘家庭成员10%、因病致贫重病患者25%）；二是分类设置救助比例，特困人员、孤儿为100%，低保对象为75%，防止返贫监测对象为65%，低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者为50%。三是完善倾斜救助。医疗救助对象规范转诊且在省域内就医的政策范围内医疗费用经三重制度支付后个人负担仍超过防止返贫监测范围的部分，按55%给予倾斜救助，倾斜救助年度限额为2万元。四是规范依申请救助，有关部门认定为6类救助对象的，对其认定时间之前当年内发生的政策范围内费用按照认定类别和对应救助标准追溯救助。

救助起付标准、救助比例、年度救助限额等由州医疗保障部门会同相关部门根据我州经济发展水平、年度基金筹集情况、人民健康需求等进行合理设定，动态调整。

（八）健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。实施医疗救助对象信息动态管理，依托四川省医疗保障信息平台、农村低收入人口监测平台和民政社会救助信息平台，加强信息共享，做好因病致贫和因病返贫双预警风险监测。对基本医保参保对象实施动态监测，做到主动发现、精准救助。各级医保部门要将基本医保参保对象中，个人年度累计负担医疗费用超过我州上年度居民人均可支配收入50%的人员信息，按月推送到同级民政、乡村振兴部门。各级民政、乡村振兴部门做好监测工作，将符合条件的人员按规定确定为相应救助对象，在5个工作日内反馈同级医保部门按规定落实医疗保障待遇。

（九）统筹完善托底保障措施。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。积极引导社会力量参与救助保障，不断壮大慈善救助，鼓励医疗互助和商业健康保险发展。鼓励慈善组织和其它社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用，建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

（十）规范和优化经办服务。细化完善医疗救助事项清单，执行全省统一的医疗救助经办规程，推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。做好救助信息共享互认和资助参保、待遇给付等经办服务。畅通低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者和防止返贫监测对象医疗救助申请渠道,对已认定的6类就助对象，实现州内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，并逐步实现异地直接结算。明确各级各类医疗机构功能定位，建立救助对象基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。发挥家庭医生签约团队作用，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，按要求规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的特困人员、低保对象、防止返贫监测对象在州域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

（十一）强化部门协作。一是健全跨部门、多层次、信息共享和交换机制。民政、乡村振兴部门按月将新增核准身份信息的资助参保对象和退出人员名单抄送同级财政、医疗保障、税务部门。医疗保障部门按月将资助参保对象中未参保人员名单抄送认定部门协助动员参保。二是全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。三是动员基层干部依托基层便民服务中心，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

(十二）严格救助基金监管。加强医疗救助基金运行分析，强化基金风险预警管控。完善定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和控制考核评价，完善定点医药机构退出机制，强化定点医药机构费用管控主体责任。医疗救助基金与基本医保基金同步监管，查处定点医药机构违规违法行为，对开展医疗救助服务的定点医药机构实行重点监控，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。强化医疗服务质量管理，规范医疗服务行为，严控药品、耗材、检查化验费用占比和目录外费用占比，严控不合理费用支出。

三、强化组织保障

（十三）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。将医疗救助保障政策落实情况，纳入县（市）政府医疗保障事业发展目标管理绩效评价和医疗救助工作绩效评价。县（市）要落实主体责任，细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。

（十四）加强投入保障。各级政府落实医疗救助投入保障责任，统筹协调基金预算和政策制定，促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。

（十五）明确部门责任。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好防止返贫对象的监测和信息共享。工会要完善困难职工帮扶体系，做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

（十六）加强能力建设。根据医疗保障公共服务需求，加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

本实施细则自2023年1月1日起施行，有效期五年。既往医疗救助有关规定与本细则不一致的，以本细则为准。国家、省有新规定时，从其规定。