各镇人民政府、街道办事处，市人民政府各工作部门、直属机构，各管委会：
《韩城市城镇职工基本医疗保险管理办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
韩城市人民政府办公室
2020年5月28日
韩城市城镇职工基本医疗保险管理办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，保障参保职工的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《陕西省城镇职工医疗保险制度改革总体方案》（陕政发〔1999〕9号）、《陕西省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》(陕医保发〔2019〕11号)等法律和政策规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应；城镇所有用人单位和职工都要参加基本医疗保险；基本医疗保险实行属地管理、市级统筹；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的原则；生育保险和职工基本医疗保险实行参保同步登记，基金合并运行；坚持以收定支，收支平衡、略有结余原则。
第三条 市医疗保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理、基金管理等工作。职工医疗保险经办机构负责提供经办服务，具体承办与职工医保基金收支及使用相关的医疗保险事务。市税务部门负责生育保险和职工医疗保险合并实施后参保费用征收。市财政部门负责全市职工医保基金的专户管理，对基金收支情况进行监督。市人社部门负责参保职工视同缴费年限的认定。市审计、卫生健康、市场监管等部门按照各自职责，协同做好职工医保管理工作。
第二章 参保范围
第四条 我市行政区域内城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员；城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、进城务工的农民工，都应参加城镇职工基本医疗保险。
所有参加韩城市城镇职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。
第五条 用人单位中的离休干部、老红军，建国前参加革命工作的老工人 (符合原劳动人事部劳人险发〔1983〕3号文件规定，享受原本人标准工资100%退休费的)不参加城镇职工基本医疗保险,按原规定管理。
第六条 工（公）伤费用不纳入基本医疗保险范围。
第七条 铁路、电力等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工仍按国发〔1998〕44号文件执行，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
第三章 基金筹集
第八条 基本医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以上年度本单位职工工资总额为缴费基数，按6.8%比例缴纳两项保险费（职工基本医疗保险6%，生育保险0.8%），职工个人缴费比例2%（职工个人不缴纳生育保险费）。随着经济发展和基本医疗保险的需要，用人单位和职工缴费费率可做相应调整。
第九条 职工医疗保险缴费基数每年核定一次。用人单位以本单位上年度职工月平均工资总额申报缴费基数，职工月平均工资高于上年度我市全口径城镇单位就业人员月平均工资300%，以上年度我市全口径城镇单位就业人员月平均工资300%作为缴费基数；职工月平均工资低于上年度我市全口径城镇单位就业人员月平均工资60%，以上年度我市全口径城镇单位就业人员月平均工资60%作为缴费基数。我市全口径城镇单位就业人员平均工资以统计部门公布数据为准。
第十条 财政部门应将财政供养人员单位负担部分的医疗保险费列入单位财政预算，拨付到用人单位，由用人单位按规定向市税务部门缴纳。
第十一条 困难企业按上年度我市全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的4.4%（含生育保险费0.4%）缴纳基本医疗保险费，只建立统筹基金，不建立个人账户。
第十二条 城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员，其单位缴费和个人缴费以不低于上年度我市全口径城镇单位就业人员月平均工资60%为基数。
第十三条 参加基本医疗保险的用人单位及其职工必须参加大病互助医疗统筹。大病互助医疗基金按每人每月8元的标准由参保单位随基本医疗保险费一并缴纳，其中用人单位缴纳5元，个人缴纳3元；无用人单位的由个人全额缴纳。退休人员在补缴基本医疗最低缴费年限医保费时，大病互助基金由参保单位按照历年大病互助金标准随基本医疗保险一并缴纳。
第十四条 职工个人缴纳的医疗保险费，由用人单位代扣（代收）代缴。用人单位按照规定的缴费率按月（季或年）在每个缴费期结束前向市税务部门足额缴纳下期的职工医疗保险费。
第十五条 在参加基本医疗保险的基础上，允许特定行业用人单位建立企业补充医疗保险，由企业自行管理，不实行市级统筹。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足的，经同级财政部门核准后列入成本。
第十六条 企业发生分立、兼并、转让时，由接收方或继续经营者承担职工的医疗保险责任，及时缴纳基本医疗保险费；企业破产、关闭在清算财产时，必须补足欠缴的基本医疗保险费，并为在职职工缴足当年和为退休人员缴足十年的基本医疗保险费。
第十七条 用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。
第十八条 建立退休人员享受城镇职工基本医疗保险待遇最低缴费年限制度。缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。
（一）退休人员享受城镇职工基本医疗保险待遇最低缴费年限制度是指参保人员缴费年限达到或超过最低缴费年限退休、退职的，从其退休、退职手续送达市医保经办机构的次月起，不再缴纳基本医疗保险费，只缴纳大病互助基金，并终生享受城镇职工基本医疗保险待遇的制度。
（二）视同缴费年限是指1999年12月31日我市城镇职工基本医疗保险制度实施前，在国家机关、事业单位、人民团体、城镇各类所有制企业的实际工作年限。视同缴费年限由市人力资源和社会保障行政部门按有关规定认定。
（三）实际缴费年限是指2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和个人按规定实际缴纳基本医疗保险费的年限。
第十九条 享受退休人员基本医疗保险待遇的最低缴费年限为男满30年，女满25年，且实际缴费年限满15年。缴足最低缴费年限仍未达到退休年龄的参保人员应继续缴纳基本医疗保险费。
1999年12月31日以前的退休人员，享受退休人员基本医疗保险待遇，参保单位不再为其补缴医疗保险费。
2011年1月1日以前退休并参加我市城镇职工基本医疗保险的人员，连续实际缴费年限满10年的，从2011年1月1日起，参保单位不再为其缴纳基本医疗保险费；连续实际缴费年限不满10年的，由参保单位按2009年度渭南市在岗职工平均工资60%的3%（443元/人·年），一次性补齐所差年限的基本医疗保险费，方能享受退休人员基本医疗保险待遇。一次性补缴的医疗保险费全部划入统筹基金。
2011年1月1日以后办理退休或退职手续并参加我市城镇职工医疗保险的人员，基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）必须男满30年，女满25年，且实际缴费年限满15年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇；实际缴费年限不满15年的，由参保单位按其办理退休年度（以批准退休时间为准）我市全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的6%计算，一次性补足所差年限的费用，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
第二十条 参保单位未参保的退休人员要享受我市城镇职工基本医疗保险待遇，应按该职工办理医疗保险手续时上年度我市全口径城镇单位就业人员月平均工资的6%，由参保单位一次性补齐最低缴费年限的基本医疗保险费（未参保单位的退休人员要享受我市城镇职工基本医疗保险待遇，补缴金额及年限参照执行）。
第二十一条 关闭、破产国有企业享受财政一次性补助解决10年职工基本医疗保险费的退休人员，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。
第二十二条 参保人员退休时补缴的基本医疗保险费全部纳入统筹基金，不划拨个人账户。
第二十三条 按我市困难企业参保办法缴费的退休人员，缴费年限达到最低缴费年限的，不再缴纳基本医疗保险费，只缴纳大病互助基金，不建立个人账户。
第二十四条 参保居民符合参加城镇职工基本医疗保险条件的，可参加城镇职工基本医疗保险。其参加城乡居民基本医疗保险的年限按满四年折算城镇职工基本医疗保险一年计算缴费年限，折合不足一年者不予折合计算。学生、少年儿童阶段的医疗保险缴费年限不计入缴费年限折算。参加商业保险的缴费年限不予合并折算。
第二十五条 流动就业人员在省内不同统筹地区参加同一基本医疗保险制度的实际缴费年限和视同缴费年限合并计算；达到国家法定退休年龄并办理退休手续时，符合转入地实际缴费年限的，与转入地退休人员享受同等医疗保险待遇；未达到转入地实际缴费年限规定的，若本人自愿可继续缴纳至规定年限或一次性补缴所差年限，并享受转入地退休人员同等的医疗保险待遇。
第二十六条 解除劳动关系的参保人员在原单位的缴费年限和接续后的缴费年限可合并计算为缴费年限。
第二十七条 参保人员调离我市的，应按规定到市医保经办机构办理医疗保险关系转移手续。
第四章 基金使用
第二十八条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占。
统筹基金用于支付参保人员住院前门（急）诊费用、住院医疗费用、特殊慢性病费用、特殊药品费用等按规定由统筹基金支付的费用。
个人账户用于支付参保人员在定点零售药店购买药品，在定点医疗机构门诊就医、急诊、抢救及住院医疗等医疗过程中产生的需参保人员个人负担的医疗费用。
第二十九条 用人单位和个人按规定参加职工医疗保险并按时足额缴费的，从缴费次月起，参保对象产生的符合规定的医疗费用按规定享受基本医疗保险待遇。生育保险待遇按照《韩城市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》有关规定执行。
第三十条 个人账户管理：
（一）划入个人账户的基本医疗保险费根据参保人个人缴费基数，按不同年龄分段进行划拨：
35岁（含）以下按2.5%划拨；（含个人缴纳的2%，下同）
36岁至45岁按2.8%划拨；
46岁至退休按3.1%划拨；
退休人员按本人年退休金的4.3%划拨。
（二）参保单位及个人未按时足额缴纳基本医疗保险费的，市医保经办机构停止划拨个人账户。缴清费用后，再按有关规定予以划拨。
（三）参保人员在本市范围内调动工作，由调入单位经办人携带社会保障卡及相关调动证明到市医保经办机构办理个人账户转移手续。
（四）参保人员调往我市以外的，由调出单位经办人或本人携带调动证明及社会保障卡到市医保经办机构办理个人账户转移手续。
（五）参保人员重新建立劳动关系的，新的用人单位应为其办理医疗保险接续手续，个人账户继续使用；无用人单位的，按照灵活就业人员参保缴费的有关规定衔接个人账户。
（六）参保人员死亡后，个人账户有余额的，余额可按法定继承顺序依法继承；无继承人的，转入医疗保险统筹基金。同时，市医保经办机构应为其办理医疗保险注销手续。
第三十一条 参保人员患病持社会保障卡在定点医疗机构就诊、定点零售药店购药，享受基本医疗保险待遇。
（一）住院医疗医保待遇：参保人员住院医疗根据医院级别不同、住院次数、职工身份（指在职或退休）设置不同的起付标准和报销比例。
1.参保人员在市内定点医疗机构住院，起付金按以下标准执行：一级医院150元；二级医院400元；三级医院600元。
2.参保人员在市外定点医疗机构或约定医疗机构住院，起付金按以下标准执行：一级医院300元；二级医院500元；三级医院1000元。
3.参保人员在一个年度内二次住院的，起付金标准在所住医院起付金的基础上降低10%，多次住院的起付金执行所住医院二次住院起付金标准。
4.住院起付金以上，符合医疗保险政策规定的住院医疗费用从统筹基金中按一定的比例支付，支付比例根据定点医疗机构级别、参保人员类别分别设定。
市内定点医院支付比例：在职人员在一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。退休人员在相应级别医院支付比例的基础上比在职职工均提高2%。
市外定点医院支付比例：参保人员在市外发生的符合规定的住院医疗费用，在市内医院支付比例的基础上，按相应医院等级、参保人员类别支付比例统一下调5%。
（二）特殊慢性病医保待遇：参保人员门诊特殊慢性病管理病种、报销流程、待遇标准等按照《韩城市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》执行。
（三）门诊紧急抢救医保待遇：各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等门诊紧急抢救病种，发生的符合规定门诊费用按70%比例报销。参保人员（或家属）应在出院后3个月内持相关病历资料、结算发票、费用清单等到市医保经办机构办理报销。
（四）特殊药品医保待遇：国家谈判药品中属特殊药品管理目录的药品，实行“三定”管理（特殊药品定点医疗机构、特殊药品定点零售药店、定特殊药品责任医师）和“双通道”供药模式。报销办理流程、医保待遇标准按照《韩城市基本医疗保险特殊药品管理办法》执行。
（五）生育保险医保待遇：按照《韩城市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》执行。
（六）其他：
1.参保人员经定点医院门诊检查确需住院治疗的（三级医院住院前15天内，二级及以下医院7天内）与本次住院疾病相关的检查结果为阳性门诊检查费用，由个人自付20%后列入统筹基金支付范围，与当次住院费用一并按规定比例报销。
2.参保人员入院前在定点医院发生的符合规定的门诊检查费用未在医院直接报销的，应在出院后3个月内持相关病历资料、结算发票、费用清单等到市医保经办机构办理报销，报销比例为70%。
3.参保人员在市内定点医院住院期间，因收治医院不具备条件，经院内会诊，同意转外院进行特殊性诊断性检查的，其检查费用列入统筹基金支付范围，由个人自付20%后列入统筹基金支付范围，与当次住院费用一并按规定比例报销。
4.手术用血和急诊抢救用血由个人自付20%后列入统筹基金支付范围，与当次住院费用一并按规定比例报销。
5.参保人员因病情确需转往我市在西安定点的医保报销直通车医院治疗的，按要求办理转诊转院备案手续后，报销时，执行市外相应级别定点医疗机构的住院起付金和支付比例。未按要求办理转诊转院备案手续的，应在3个月内持病历复印件、结算发票、费用总清单等到市医保经办机构办理报销，起付金执行市外相应级别定点医院的住院起付金，支付比例在原支付比例基础上下调10%（详见《韩城市基本医疗保险转诊转院和异地就医管理办法》）。
6.参保人员符合办理异地就医，按要求办理异地就医备案手续后，在全国异地就医结算直通车医院住院，出院结算按照“就医地目录，参保地待遇”享受直通车报销，执行参保地相应级别医院起付金和支付比例。
参保人员在异地住院期间发生的院外检查费用，应在出院后3个月内持相关病历资料、结算发票、费用总清单等到市医保经办机构进行报销。
参保人员不符合异地就医条件，自行到市外全国异地就医结算直通车医院住院的，应在出院后3个月内持病历复印件、结算发票、费用总清单等到市医保经办机构办理报销，起付金执行市外相应级别医院起付金，支付比例在统筹区域外支付比例的基础上下调15%（详见《韩城市基本医疗保险转诊转院和异地就医管理办法》）。
7.一至六级残疾军人符合规定的医疗费用，在基本医疗保险按政策规定报销的基础上，由残疾军人医疗补助资金予以补充保障。
第三十二条 统筹基金使用要严格限制在《陕西省基本医疗保险药品目录》《陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准目录》《陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》目录和支付标准之内，超出部分由参保人员个人支付。
（一）范围内药品支付标准：
1.甲类药品全部纳入基本医疗保险支付范围，按相应比例报销。
2.乙类药品个人先行支付15%后，按相应比例报销。
3.国家谈判药品个人先行支付比例按照《韩城市基本医疗保险特殊药品管理办法》相关配套文件规定执行。
（二）服务设施（床位费）支付标准：
住院床位费支付标准三级医院不高于30元/日，二级医院不高于20元/日，一级医院不高于15元/日。
（三）范围内诊疗项目支付标准：
1.《陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》明确规定的统筹基金支付部分费用的诊疗设备及治疗项目类，个人先行支付20%后，按相应比例报销。
2.《陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》明确规定的统筹基金支付部分费用的治疗项目外，单次费用在400元以上的治疗项目支付标准：
单次费用在400元-5000元以内（含5000元）的，个人先行支付15%后，按相应比例报销；
单价在5000元以上的，个人先行支付20%后，按相应比例报销。
（四）范围内医用材料支付标准：
单价在400元以内的，不设定个人先行比例，全部费用按相应比例报销；
单价在400元（不含）-10000（含）的，个人先行支付15%后，按相应比例报销；
单价在10000（不含）-30000元（含）的，个人先行支付20%后，按相应比例报销；
单价在30000（不含）-50000元（含）的，个人先行支付25%后，按相应比例报销；
单价在50000元以上的，个人先行支付30%后，按相应比例报销。
第三十三条 基本医疗保险基金不予支付的范围：
1.不符合《陕西省基本医疗保险药品目录》《陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》的医疗费用（国家另有规定的除外）。
2.在非定点医疗机构和非定点药店发生的医疗费用（急诊、急救除外）。
3.因行凶、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用。
4.出国、出境期间发生的医疗费用。
5.交通事故、医疗事故等应由其他主体赔付的医疗费用。
6.纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发发生的医疗费用。
7.基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
第三十四条 参保人员基本医疗保险统筹基金的年度最高支付限额为10万元/人。超过基本医疗保险年度最高支付限额以上的医疗费用，由大病互助基金解决。对符合规定的医疗费用大病互助基金支付90%，个人负担10%。大病互助基金年度最高支付限额为20万元。
第五章 基金管理
第三十五条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、截留和挪用，也不得用于平衡财政预算。财务管理需做好财政专户的管理工作。
第三十六条 市医保经办机构要按照社会保险基金管理有关规定，健全财务制度，加强基金管理，确保基金安全。
第三十七条 基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行，个人账户和统筹基金应得利息分别计算和划入。
第三十八条 参保人员在定点医药机构发生的药品、检查、治疗等医疗费用，属于医保基金支付的部分，由市医保经办机构与定点医药机构按月结算，结算费用时预留5%的质量保证金；属于个人自付的医疗费用，由定点医药机构向参保人员据实收取。定点医疗机构结算时上报资料由市医保经办机构按照财务管理相关规定执行。
第三十九条 市医保经办机构根据支出情况及时向财政部门申请预付金，财政部门应及时足额拨付。在年终要做好医疗保险基金年度收支预决算。
第六章 监督管理
第四十条 市医保经办机构对定点医药机构实行协议管理，协议每年签订一次，协议中明确双方的责任、权利和义务。
第四十一条 医疗保险经办机构、医药机构、用人单位或个人有下列情形之一的，由医疗保障主管部门依照《社会保险法》及《基本医疗卫生与健康促进法》等相关规定予以处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的；
（二）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的；
（三）用人单位不办理医疗保险和生育保险登记的；
（四）其他违反医保法律法规规定的情形。
第四十二条 市医保经办机构要加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查，定期开展对定点医药机构的考核评价，加强对目录外药品使用率、次均费用、住院率、平均住院日、人次人头比等指标的监控，要将监管对象延伸到医务人员，实现医疗费用和医疗质量“双控制”。
第四十三条 医保行政部门要加强协调沟通，建立与卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等相关部门综合监管联动机制，加强对违约、违规行为的查处力度，持续打击欺诈骗保，保证基金安全。
第七章 附 则
第四十四条 本办法未尽事宜依照相关法律法规和政策规定执行，在执行中如法律法规修订或政策调整的，从其规定。
第四十五条 本办法自2020年6月1日起施行，有效期至2025年5月31日。