为深入贯彻落实《广西医疗保障“十四五”规划》，扎实推进贵港市医疗保障制度改革，健全完善多层次医疗保障体系，确保医保基金整体运行安全可持续，推动全市医疗保障事业高质量发展，结合实际制定本实施方案。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，贯彻落实习近平总书记视察广西“4˙27”重要讲话精神及对广西工作系列重要指示要求，按照党中央、国务院和自治区党委、自治区人民政府以及市委、市政府关于深化医疗保障制度改革的部署要求，以推动医疗保障事业高质量发展为目标，优化待遇保障、改革支付方式、深化医药集采、强化基金监管、加强信息建设、提升服务水平，加快建设覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的医疗保障体系，不断提升人民群众的医保获得感、幸福感、安全感，为贵港市实施“五大战略”，深入推进“五大振兴”，加快建设“两城”目标贡献医保力量。
到2025年，基本建成：公平适度的待遇保障机制，群众更加公平享有医保基本权益；管用高效的医保支付机制，让有限的医保基金发挥最大价值；协同规范的医药采购机制，持续减轻群众医药负担；严密有力的基金监管机制，切实管好人民群众的“保命钱”；稳健便捷的经办服务机制，提升群众医保获得感幸福感，实现医保治理现代化水平显著提升。
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序号
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项目
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2020年
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2025年
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指标属性
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1
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基本医疗保险参保率
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＞95％
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＞97％
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约束性
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2
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基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元）
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47.95
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收入规模与经济社会发展水平更加适应
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预期性
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3
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基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元）
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42.25
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支出规模与经济发展水平、群众基本医疗需求更加适应
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预期性
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4
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职工基本医疗保险政策范围内报销比例
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85％左右
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90％左右
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预期性
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5
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城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比例（含大病保险）
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70％左右
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80％左右
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预期性
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6
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重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例
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70％左右
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70％左右
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预期性
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7
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实行按DRG付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例
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30％
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＞70％
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预期性
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8
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药品集中带量采购品种（个）
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126
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800
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预期性
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9
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医用耗材集中带量采购品种（类）
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1
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10
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预期性
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10
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医保信用监管体系建设县（市、区）覆盖率
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——
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100％
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预期性
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11
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住院费用跨省直接结算率
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70％左右
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＞70％
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预期性
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12
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医疗保障政务服务事项线上可办率
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80％以上
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＞90％
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预期性
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13
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医疗保障政务服务窗口可办率
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——
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100％
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约束性
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三、主要任务及分工
（一）提升基本医疗保险参保质量。
1．依法依规分类参保。根据常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保目标。引导单位职工、城乡居民、灵活就业人员依法依规分类参加基本医疗保险。完善灵活就业人员参保缴费方式，落实困难群众分类资助参保政策。实现基本医保参保率稳中有升。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、民政局、乡村振兴局、卫生健康委、退役军人事务局，市残联，贵港市税务局，各县（市、区）人民政府〕
2．实施精准参保。建立健全医保部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、退役军人事务局、残联等部门的数据共享机制，加强数据比对，提升参保质量，避免重复参保，防止漏保、断保。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、民政局、乡村振兴局、卫生健康委、退役军人事务局、教育局、公安局、人力资源社会保障局，市残联，贵港市税务局，各县（市、区）人民政府〕
3．优化参保缴费服务。加强医保、税务部门和商业银行等“线上＋线下”合作，拓展丰富参保缴费便民渠道。完善新就业形态从业人员参保缴费方式，做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续政策完善和便捷服务工作。〔牵头单位：贵港市税务局；责任单位：市医保局，各县（市、区）人民政府〕
（二）健全稳健可持续的筹资运行机制。
4．巩固提高统筹层次。巩固基本医疗保险市级统筹，推进医疗救助资金市级统筹。强化基金管理主体责任，落实预算考核、绩效监控、评价和结果运用，促进医保基金管理水平稳步提高。按照“收支两条线”管理办法，统一基金征缴和拨付流程。落实医疗保险基金增值保值要求，提高资金使用效率，增强抗风险能力。〔牵头单位：市财政局；责任单位：市医保局，各县（市、区）人民政府〕
5．完善医保筹资分担和调整机制。进一步优化筹资结构，明确个人、用人单位和政府三方筹资责任，强化个人缴费责任与意识，规范用人单位缴费行为，落实市县级政府财政事权和支出责任，稳步提升筹资水平。鼓励社会捐赠参与救助，进一步拓宽医疗救助资金筹资渠道。合理调整职工缴费费率，适应经济社会发展需求。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局，各县（市、区）人民政府〕
（三）完善公平适度的待遇保障机制。
6．促进基本医疗保险公平统一。落实基本医疗保障待遇清单制度，纠正过度保障和保障不足问题。实行职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩。完善城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）用药保障机制，推进“两病”早诊早治、医防融合，逐步提高城乡居民基本医疗保险门诊待遇保障水平。稳步提升职工基本医疗保险住院待遇，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，推进职工基本医疗保险个人账户改革，规范个人账户使用范围。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委）
7．落实生育保险政策措施。优化职工生育医疗待遇保障政策，落实城乡居民生育医疗费用待遇保障，推进生育医疗费用支付方式改革，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。（牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、卫生健康委）
8．完善医疗救助制度。健全救助对象及时精准识别机制，加强部门信息共享，实现救助对象范围、参保资助标准、救助待遇水平、经办管理服务、救助基金监管“五统一”。全面落实救助对象分类资助参保和分层分类救助政策，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。建立健全落实重特大疾病医疗保险和救助制度，稳步提升重特大疾病保障水平。积极引导慈善等领域的社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接，进一步筑牢民生托底保障防线。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市民政局、财政局、卫生健康委、乡村振兴局，市残联，各县（市、区）人民政府〕
9．巩固拓展医疗保障成果与乡村振兴战略有效衔接。分阶段、分对象、分类别调整优化对困难群众的基本医疗保险资助参保、大病保险、医疗救助倾斜政策。建立健全防范和化解因病返贫致贫动态监测机制，分类给予帮扶。加强基层医疗保障服务，引导医疗资源下沉，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市民政局、财政局、卫生健康委、乡村振兴局，市残联，各县（市、区）人民政府〕
10．健全重大疫情综合医疗保障机制。落实国家、自治区关于重大疫情的医保支付政策，完善医保基金预付和结算制度，确保在紧急情况下医疗机构先救治、后收费，确保医疗机构不因费用问题影响患者就医。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性的免除医保支付目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市民政局、财政局、卫生健康委，各县（市、区）人民政府〕
11．稳步推进长期护理保险制度。按照国家、自治区部署，组织开展长期护理保险相关工作，重点解决重度失能人员和重度残疾人员基本护理保障需求。发挥政府、市场、社会等各方的作用，鼓励商业保险积极参与长期护理保险建设，满足群众多元保障需求。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、卫生健康委，贵港银保监分局，各县（市、区）人民政府〕
12．促进多层次医疗保险体系发展。支持商业保险机构开发与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型商业健康保险，保障医保目录外用药大额支出，补齐多层次医疗保障体系中商业健康保险短板。支持医疗互助有序发展，充分发挥工会、慈善组织、红十字会等群团组织在减轻大病患者医药费用负担方面的作用。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委，市总工会，贵港银保监分局〕
（四）建立管用高效的医保支付机制。
13．落实医保目录动态调整机制。严格按照国家目录管理要求，贯彻执行国家医疗保险目录，创新国家谈判药品供应保障方式，建立健全“双通道”管理和部分药品单独支付机制，保障患者用药需求、提升用药可及性。根据上级要求将符合条件的中药壮瑶药饮片、民族药和治疗性医院制剂纳入医保支付范围，支持中医药、民族医药产业发展。将临床医疗确切、性价比高的新增医疗服务项目纳入医保支付范围，促进医疗服务新技术发展。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市场监管局）
14．健全多元复合式医保支付体系。全面推行以DRG付费方式为主，完善按病种、人头、床日、项目等支付方式，强化多元复合医保支付体系建设，将DRG付费方式改革覆盖三级、二级及符合条件的一级定点医疗机构。加强医保基金总额预算管理，完善成本控制机制。探索紧密型县域医共体医保支付政策，引导医疗资源合理配置，助推分级诊疗。探索建立中医特色病种按疗效价值付费机制，加快推进中医药、民族医药传承创新发展。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、卫生健康委，各县（市、区）人民政府〕
15．规范医保定点医药机构管理。统一全市医保定点管理经办规程，优化定点申请、专业评估、协商谈判程序，加强准入退出管理、运行管理、服务管理和动态管理，提升精细化管理水平。探索定点医药机构行为规范、服务质量和费用控制等多维评价机制。鼓励发展“互联网＋医疗”等新服务模式，加快实现线上线下诊疗服务统一管理。（牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、卫生健康委）
（五）深化医药、医疗服务价格改革。
16．深化药品和医用耗材集中带量采购改革。常态化组织定点医药机构参与药品、医用耗材集中带量采购，督促定点医疗机构如实申报采购计划，扩大集采药品、医保耗材使用量。探索医保基金与医药企业直接结算，实施医保支付标准与集中采购价格协同机制。全面落实药品、医用耗材集中带量采购结余留用政策，激励医疗机构合理使用中选产品。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委）
17．加强药品、医用耗材价格综合治理。落实公立医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制、交易价格信息共享机制，定期监测药品和医用耗材价格变化情况。强化药品和医用耗材价格常态化监管，全面落实医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，依法依规实行动态守信激励和失信惩戒，遏制药品和医用耗材价格虚高，兼顾企业合理利润，促进医药行业高质量发展。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市场监管局）
18．稳妥有序推进医疗服务价格改革。加强医疗服务项目价格管理，落实医疗服务项目价格准入和退出机制，简化新增医疗服务价格申报流程，加快受理申报，促进定点医疗机构医疗技术创新发展和临床应用。加强公立医疗机构价格和成本监测，落实价格监测机制。督促公立医疗机构做好医疗服务价格机制稳定高效运行。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的标准化、智能化水平。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委）
（六）协同推进“三医联动”改革。
19．发挥医保政策杠杆作用，协同推进共治共享、多方参与的医药服务供给体系改革，优化医疗资源配置效率。支持紧密型医疗联合体建设，加快远程医疗技术、人工智能等新技术在医疗保障领域的推广运用。推进优质医疗资源向基层下沉，落实分级诊疗制度，促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。落实国家谈判药品单独支付政策，引导定点医疗机构优先配备使用国家医保目录内药品、国家基本药品、集中带量采购药品。落实药品处方流转机制，规范药品处方流转共享，充分发挥药店独特优势和药师作用。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委）
（七）加快健全严密有力的基金监管机制。
20．建立健全监督检查制度。建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。落实“双随机、一公开”检查机制，规范不同检查形式的对象、内容、工作要求和流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。建立和完善政府购买服务制度，落实配套资金，积极引入会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展检查。（牵头单位：市医保局；责任单位：市公安局、财政局、卫生健康委、审计局、市场监管局）
21．全面推进智能监管。建立完善医保基金智能监管信息系统，实现大数据实时动态智能监控。对医保定点医药机构进行实时全过程监控，多维度分析医疗服务行为和医疗费用使用情况，建立动态预警指标体系，实现对医药服务行为的事前提示、事中监控预警和事后责任追究。运用大数据、人工智能等技术建立打击欺诈骗保风险控制模型，实现医保智能监管能力提升。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委）
22．建立医疗保障信用管理制度。建立定点医药机构、医保医师（医师、药师、技师）、参保人员等信用管理制度，全面实施医保医师积分管理，根据信用评价结果实施分级分类监督管理，依法依规实施守信激励和失信惩戒。依法开展定点医药机构信息强制披露，定期向社会公开医药费用、费用结构等信息。落实药品医用耗材生产流通企业信用承诺制度，配合开展医药价格和招采信用评价，将信用评价结果运用于药品和医用耗材阳光采购、集中带量采购工作。（牵头单位：市医保局；责任单位：市发展改革委、卫生健康委、市场监管局）
23．完善基金综合监管制度。适应医疗保障管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。建立医保、公安、财政、卫生健康、审计、市场监管部门组成的综合监管联席会议制度，对查实的欺诈骗保行为，有关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规依纪严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市公安局、财政局、卫生健康委、审计局、市场监管局，各县（市、区）人民政府〕
24．完善社会监督制度。广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，协同构建基金安全防线，促进形成社会监督的良好态势，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。落实要情报告制度，定期向社会曝光基金监管典型案件。建立信息披露制度，每年公布贵港市医疗保障事业发展统计公报，向社会公布参加基本医疗保险情况以及基金收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。（责任单位：市医保局）
25．加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，构建医疗保障基金预算执行纠偏机制，加强基金运行管理和预算执行监督。全面实施基金运行和中央财政转移支付资金全过程绩效管理。分类开展职工医保基金和城乡居民医保基金中长期精算。开展医保待遇调整和政策改革的基金风险评价，建立基金预警通报制度。（责任单位：市医保局）
（八）优化提升医疗保障公共服务。
26．完善经办服务体系。大力推进医保经办服务下沉，依托各级政务（便民）服务中心，全面建成市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）四级联动、城乡一体、全面覆盖的医保服务网络。开展医保服务示范建设工程，选树一批医保经办服务窗口、“两定”机构和基层服务示范点，实现医保服务延伸拓展和无缝衔接。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市委编办，市财政局、人力资源社会保障局、大数据发展和政务局，贵港市税务局，各县（市、区）人民政府〕
27．优化医保公共服务。坚持传统服务方式与新型服务方式“两条腿”走路，实现线下服务便捷可及、线上服务及时高效，不断提升医保服务适老化水平。深化医保服务“最多跑一次”改革，全面实施“综合柜员制”服务，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。宣传推广医保公共服务事项“网上办”“掌上办”。推进跨区域医疗保障经办服务协作，实施高频事项“跨省通办”“全区通办”，扩大“市内通办”事项范围。畅通医保咨询服务渠道，健全政务服务“好差评”制度。（牵头单位：市医保局；责任单位：市大数据发展和政务局）
28．优化异地就医结算服务。推动异地就医服务标准化、规范化、精细化建设，实现异地就医备案方便快捷、方式多元，提供不少于3种线上异地就医备案服务渠道。持续完善住院、门诊特殊慢性病费用区内异地及跨省直接结算，提高异地就医直接结算率，加强异地就医监管。（责任单位：市医保局）
29．探索医保治理机制创新。落实医保经办机构法人治理及业务经办主体责任。完善内控制度，加强医保经办机构精细化管理。鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。（责任单位：市医保局）
（九）加快医疗保障数字化、智慧化建设。
30．全面运用医保信息平台。推动国家医保信息平台落地，实现全市医疗保障一个系统、一张网络、一套数据，确保规范、高效、安全运行。依托国家医保信息平台，加快推进集医保结算、移动支付、基金监管为一体的线上结算服务管理新模式，积极构建智慧医保体系，加大数据分析运用力度，促进提高医保管理和公共服务精细化水平。持续做好医保业务编码动态维护，继续深入推进“村医通＋”工程，促进更多医保服务在基层落地见效。积极配合自治区推进自助一体机结算平台，面向全市定点医疗机构提供接入服务，使参保患者在医疗机构自助终端上实现医保结算自助办。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委）
31．全面推广医保电子凭证。加快推广应用医保电子凭证，实现医保经办机构和定点医药机构医保电子凭证应用全覆盖，到2025年底，全市医保电子凭证激活率超过85％。推进医保电子凭证在村卫生室直接结算，实现医保结算“一码通”。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委）
四、实施要求
（一）坚持党的全面领导。坚持党对医疗保障事业的全面领导，把医疗保障制度改革作为重要工作任务，合理分解规划确定的目标任务，加强对规划实施情况的跟踪分析和监管检查，确保各项工作落实到位，形成全市推动医疗保障制度改革、提升医保治理体系和治理能力的整体格局。
（二）强化资源要素保障。合理安排医疗保障事业投入，加大对兜底性、基础性医保工作的政府投入力度，提高资金使用管理的科学性和规范性。加强医保队伍和能力建设，努力充实人员力量，建好医保行政管理、执法监督和经办服务三支队伍。
（三）推进部门协同联动。建立医疗保障领域部门协作联动机制，主动加强与卫生健康、市场监管、税务等部门的联系对接，统一部署、部门联动、密切协作、形成合力，确保我市“十四五”医疗保障事业高质量发展。
（四）营造良好氛围。各相关部门扎实做好医保领域政策解读和宣传，及时传递医保改革成果和惠民政策。做好医保领域重大改革社会稳定风险评估，广泛听取各方对于规划的意见建议，及时回应社会关注，合理引导预期，充分调动各方支持配合医保事业发展的积极性和主动性，形成全社会关心、支持医疗保障事业发展的良好氛围。
（五）加强监测评估。医疗保障“十四五”规划确定的指标和任务，是对广大人民群众的郑重承诺。要建立健全规划监测评估机制，将评估结果作为改进医保工作和绩效考核的重要依据。开展规划实施情况动态检测、中期评估和总结评估，评估规划实施进展情况和存在的问题，提出规划实施的工作建议。