各县市区人民政府，娄底经开区、万宝新区管委会，市政府各局委办、各直属机构：
经市政府同意，现将《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》印发给你们，请认真组织实施。
娄底市人民政府办公室
2018年6月4日
关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案
根据《湖南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（湘政办发〔2017〕71号），为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医疗保险（以下简称医保）在医改中的基础性作用，结合我市实际，制定本方案。
一、总体目标
进一步加强医保基金预算管理，在总额控制基础上全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2018年，全市实行按病种收付费的病种不少于100个，进一步完善按人头付费、按床日付费等多种付费方式，探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费。到2020年，医保支付方式改革覆盖全市所有医疗机构及医疗服务，建立健全与基本医保制度发展相适应、激励与约束并重的多元复合式医保支付制度，全市医疗费用年平均增幅控制在10%以下。
二、主要任务
在医保基金总额预算的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务按床日付费；对基层医疗服务，按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
（一）重点推行按病种收付费。一是要认真落实《关于娄底市二级以上公立医疗医院开展按病种收付费工作的通知》（娄医改办发〔2017〕12号）规定，对106个病种实行按病种收付费，在全市二级以上公立医院全面实施，不设起付线，医疗机构不得收取额外药品、检查、治疗和医用材料等医疗费用。鼓励符合条件的民营医疗机构参照执行。二是根据我市疾病谱的实际情况，从现有常见病、多发病中选择部分临床诊疗路径规范、诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的病种，适当扩大按病种付费的病种和医疗机构范围。三是积极探索将一些在门诊可以开展且比住院更方便、经济的手术病种纳入按病种付费范围，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金按病种付费范围。
合理确定按病种收付费标准。发改部门要会同人社、卫生计生部门对各定点医疗机构前三年住院费用数据及病种成本进行科学合理的测算和分析，了解掌握不同病种的就医分布及费用构成情况，在此基础上根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医疗机构基础收费及医保基础付费标准，通过与医疗机构的谈判协商，根据定点医疗机构服务能力、所承担医疗保险服务量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体收付费标准。同时综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、医药价格变动等因素，建立收付费标准动态调整机制。
（二）开展按疾病诊断相关分组付费试点。市、县市区两级可选择部分基础工作较为完善、信息化程度较高的协议医疗机构开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式试点，积极探索按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，利用评价结果完善医保付费机制，逐步建立按疾病诊断相关分组付费体系并用于实际付费，促进医疗机构提升绩效、控制费用，努力提升医保精细化管理水平。卫生计生部门要统筹规划好医疗机构信息系统建设，完善病案首页上传等医院信息系统功能，同时强化临床路径管理，配合做好按疾病诊断相关分组付费的基础性准备工作；人社部门要完善制度设计、提高医保经办机构系统和经办人员的服务管理能力，强化病例和病案审核能力。
（三）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构，推行普通门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。要根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策合理确定每个参保居民普通门诊人头费标准。从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。逐步探索将签约居民的门诊统筹基金按人头拨付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队承担服务包内确定的常见病、多发病的常规诊治和健康管理增值服务，发挥家庭医生在居民健康管理和医疗保险付费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥“守门人”作用。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。
三、配套措施
（一）加强医保基金预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。结合医保基金预算管理实行医保付费总额控制，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，合理确定结余资金与超支费用的处理和分担办法，充分调动协议医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性。
（二）建立健全医保经办机构与医药机构的谈判协商机制。推动建立医保经办机构与医疗机构及药品供应商之间公开公正的谈判协商机制与责任共担机制，防止医疗费用不合理增长。探索建立引导药品价格合理形成机制，促进医疗机构主动降低采购价格，切实解决药价虚高问题。通过与医疗机构谈判协商，合理确定医疗费用标准、分担比例、服务内容和考核指标，促进医疗机构之间有序竞争，解决定点医疗机构总额控制超标、统筹区总额费用超支等问题。
（三）完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保统筹支付范围。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导参保人员到基层就近就医和双向转诊。
（四）协同推进医药卫生体制相关改革。实施临床路径管理，临床路径管理的病例数达到出院病例数的35%以上，且逐年递增。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。规范和推动医务人员多点执业。建立医疗费用监测体系和费用信息公开制度，将费用、患者负担水平等指标定期公布，加强警示，确保医疗费用年平均增幅控制在10%以下。
完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。完善医保医生管理制度，对医保医生执行医疗保险政策、控制医疗费用、履行服务协议、提供医疗服务质量及参保人员评价满意度等情况进行考核，并与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。严禁医疗机构向科室和医务人员下达创收指标，医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、住院等业务收入挂钩。
（五）强化医保对医疗行为的监管。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。服务协议要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容。有条件的统筹地区，医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金。
引入参保人满意度调查、同行评议等方式，完善考核评价办法，要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点并设置阈值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并总结风险规律，建立诚信档案，将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。
加快完善医保经办机构智能监控体系建设，将智能监控纳入协议管理，建立完善规范、高效、有序、实用的智能监控经办流程，对定点医疗机构、定点零售药店、医务人员和参保人员实施全方位监控，监控结果与医疗费用结算、定点服务机构年度考核、总额控制指标等挂钩，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
认真贯彻落实《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令第286号），建立市、县市区两级医保经办机构联动监管机制，统一监管内容、工作标准和处罚办法，整合监管资源，形成监管合力。组建专门的稽核工作队伍，开展日常巡查、集中查房、专项审核和年度考核等监管工作，加大对违规行为的处理力度。
四、组织保障
（一）加强组织领导。要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，在医改领导小组领导下，按照确定的时间节点协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。医改领导小组各有关成员单位要认真履行职责，加强政策指导和督促落实，协调解决工作中出现的问题，协同推进医保支付方式改革。
（二）落实工作责任。人社部门要牵头做好基本医保支付方式改革的组织实施工作，会同相关部门制定具体实施方案和配套措施，认真抓好落实。卫生计生部门要加强基层医疗卫生机构能力建设，全面落实分级诊疗和家庭医生签约服务制度，切实加强对医疗机构医疗服务行为的监管，建立医疗机构效率和费用信息公开机制。财政部门要做好基金预算管理，加强对医保经办机构执行预算、费用结算的监督。价格主管部门要合理核定医疗服务价格，建立医疗服务价格动态调整机制，加强对医疗价格的监管，防止医药价格不合理上涨。其他相关部门要密切配合，积极支持深化医保支付方式改革，形成工作合力。各县市区要在本方案印发后一个月内出台医保支付方式改革的具体落实措施。
（三）做好总结评估。人社部门要会同有关部门组织开展改革效果评估，通过评估为完善政策提供支持。要及时总结推广好的经验做法，妥善解决改革中出现的困难和问题。
（四）加强宣传引导。要充分利用各种宣传媒体，广泛宣传深化医保支付方式改革的重大意义、目标任务和办法措施，营造全社会理解、支持、配合支付方式改革的良好氛围。要加强政策培训和解读，及时回应社会关切，争取广大医务人员和参保人员的理解和支持。
抄送：市委各部门，娄底军分区战备建设处。
市人大常委会办公室，市政协办公室，市中级人民法院，市人民检察院。
各民主党派市委。
中央、省属驻娄各单位。
娄底市人民政府办公室 2018年6月6日印发