一、制定依据

根据《盐城市人民政府办公室关于印发盐城市医疗保险住院按疾病诊断相关分组（简称DRG）付费项目试点工作方案的通知》（盐政办发[2020]29号）文件精神，按照国家医疗保障局《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》（医保办发﹝2019﹞36号），结合我市实际，制订本细则。

二、基本原则

1、适用于全市实施DRG付费改革的医疗机构。实行总额预算下，按疾病诊断相关分组结合点数的付费方法(以下简称“DRG点数法”）。全市医疗保险参保人员本地发生的住院费用纳入DRG付费，市外异地就医病例不纳入；生育、康复和精神类长期住院病例以及其他经确定的病例暂不纳入。

2、DRG点数法付费实行市级统筹、分级核算，按照总额控制、年初预付、月度预结、年终决算，执行全市统一疾病分组、统一基准点数。

三、主要内容

本细则共八章33条，涉及总则、总额预算、病组点数规则、病组点数管理、基金结算管理、医疗服务质量管理、决策与评估制度、附则，包含了基金预拨、结算管理流程，床日付费、特病单议、整组单议病例处理途径，专家评估、评审工作，点数、点值、差异系数等专业术语计算方法及来源（《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》）等内容，重点明确了：

1、参保人员医疗保险待遇仍按照本市相关政策执行，不受本实施细则影响。

2、按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，合理编制医保基金年度总额预算，确定其中用于DRG付费的预算总额，职工医保和城乡居民医保分别编制、单独核算。

3、DRG实行动态调整。疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等按照国家颁布的标准统一执行。

4、支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为本市首次施行的医疗新技术时，在施行前2个月向市各级医保经办机构报备，年终由市级医保行政部门组织各级医保经办机构和专家论证评议，按合理医疗服务服务费用确定相应DRG分组及点数，并在年终予以决算。

5、建立特殊病例单议制度，对于实际资源消耗与病组（病例）平均费用偏离比较大的，经专家评审确认为合理超支或者不足的部分费用，给予调整点数或支付标准。

6、参保人员在参保地就医的，按照参保地预算计算点值，向医疗机构拨付费用，市内异地人员按照就医地支付标准向医疗机构拨付费用；各区之间异地就医人员按照就医地的就医地DRG支付标准进行结算。

7、市医保经办机构根据各地医保经办机构对定点医疗机构的月度预结和年度决算情况予以差额清算。

8、定点医疗机构要严格按照卫生健康部门规定的病种质量要求掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收治住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术。严禁“挂名住院”和“分解住院”。

9、各级医疗保障部门建立DRG专家库，承担因病组点数法付费工作需要开展的有关评估、评审等工作。专家库成员由医疗机构向医保行政部门申报，经综合评定后公布。

四、制定过程

3月初，我局结合泰州、镇江、金华、开封等地已出台的DRG实施细则（或办法），起草了本细则初稿，经3月5日、12日、16日、19日、26日、31日与市医保中心医疗管理科、结算科、财务科、稽核科进行多轮次讨论沟通，采取向局相关处室、经办机构以及各县（市、区）医保部门、68家试点医院、上局网站公开等方式进行征求意见，吸收采纳好的意见和建议，最终形成《盐城市医疗保险DRG病组点数付费实施细则（试行）》。

2021年5月8日