各区卫生计生局、江北新区社会事业局，各相关医疗机构，市药品集中采购托管中心：
根据《省卫生计生委办公室转发国家卫生健康委员会办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》（苏卫办医政〔2018〕17号）文件要求，现结合我市实际，制定《南京地区医疗机构抗菌药物临床应用管理评估方案》（见附件），并就持续做好抗菌药物临床应用管理工作提出以下要求，请一并贯彻落实。
一、健全抗菌药物多学科专业管理机制
各区卫生计生行政部门、各级各类医疗机构要逐步将抗菌药物临床应用管理从“以行政部门干预为主”转变为“多学科专业协作管理为主”的管理模式。健全由医务、药学、院感、检验、临床微生物学等多学科协作的管理机制，完善感染性疾病的多学科诊疗体系，继续开展临床用药监测、处方医嘱点评、宣传培训等工作。加强微生物室建设，通过开展紧密型医联体建设，由医联体龙头医院牵头建立区域临床微生物检验中心，开展临床微生物检验新技术项目，满足检验需求，进一步提高临床微生物检验能力。
二、突出抗菌药物临床应用重点环节管理
各级各类医疗机构要严格落实抗菌药物供应目录备案，规范临时采购程序，严格落实抗菌药物分级和医师处方权限管理，常规开展抗菌药物临床应用监测，定期（至少每季度）开展抗菌药物临床应用病案分析，充分利用信息化手段加强用药监测，监测结果定期通报、排名公示。继续实施抗菌药物专档管理，在碳青霉烯类及替加环素等特殊使用级抗菌药物的基础上，有条件的三级综合医院要重点加强对含酶抑制剂复合制剂的专档管理。将专档管理数据与药品采购记录、处方信息、临床病历信息等进行比对，查找薄弱环节，采取有效措施，加强管理。在继续关注Ⅰ类切口围手术期预防用药的基础上，加强Ⅱ类切口围手术期预防使用抗菌药物管理。同时，各区卫生计生行政部门要严格落实基层医疗机构抗菌药物静脉输注核准工作。
三、加强儿童等重点人群抗菌药物临床应用管理
各区卫生计生行政部门、各级各类医疗机构要加强抗菌药物合理使用的日常宣教，开展形式多样的宣教活动，提高医务人员、社会公众合理使用抗菌药物的认知度，减少无指证用药。重点加强儿童、老年患者、孕产妇等抗菌药物临床应用管理，针对不同人群特点，采取综合有效措施。儿童专科医院和医疗机构儿科要建立儿童医院门急诊和住院抗菌药物使用监控制度，加强监测和评价，提高儿童感染性疾病诊疗能力和水平。儿童医院和医疗机构儿科应严格控制门诊抗菌药物静脉输注，占比应逐年下降。
四、开展抗菌药物临床应用阶段性评估工作
各区卫生计生行政部门、各级各类医疗机构要按照《南京地区医疗机构抗菌药物临床应用管理评估方案》要求，组织开展本单位抗菌药物临床应用阶段性评估工作，重点对2012年《抗菌药物临床应用管理办法》实施以来，二级以上医疗机构落实各项要求的情况进行全面评估。各单位于9月30日前将评估报告报送至市卫生计生委药事管理处。市卫生计生委将对评估工作适时进行督查，确保评估工作取得实效。
附件：南京地区医疗机构抗菌药物临床应用管理评估方案
南京市卫生和计划生育委员会
2018年8月27日
附件
南京地区医疗机构抗菌药物临床应用管理评估方案
为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《省卫生计生委办公室转发国家卫生健康委员会办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》（苏卫办医政〔2018〕17号）要求，现制定南京地区医疗机构抗菌药物临床应用管理评估方案。
一、总体要求
重点对2012年《抗菌药物临床应用管理办法》实施以来，各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理组织机构、职责分工、落实各项指标要求以及建立健全抗菌药物临床应用管理有效措施和长效机制等情况，进行数理分析、全面评估，总结成功经验，分析存在问题，明确下一步提升抗菌药物临床应用管理水平的思路和方向。
二、评估对象
南京地区各级各类医疗机构（包括省部属有关医疗机构）。
三、评估内容
（一）组织架构
抗菌药物临床应用管理组织健全，完善了由分管院长、医务、药学、护理、医院感染、临床科室等部门负责人参加的工作小组和由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，各级管理组织职能明确，协作机制健全。卫生计生行政部门与辖区内医疗机构、医疗机构与临床科室每年签订个性化抗菌药物合理应用责任状。
（二）制度措施
包括抗菌药物采购备案、临时采购、分级管理、医师处方权限、药师调剂资格、会诊、处方医嘱审核点评、数据月报、双十公示、预警干预、约谈通报、批评处罚、基层医疗机构抗菌药物静脉输注资质核准等制度措施落实情况。
（三）评价指标
包括抗菌药物品种、品规数量要求、门诊、急诊、住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度（DDD）、I类切口手术预防用抗菌药物比例、I类切口手术预防使用抗菌药物合理情况、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率、医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况、处方点评情况等各项指标。
（四）支撑体系
包括临床药师配备、临床微生物室建设、感染性疾病科设置、信息化管理、合理用药知识培训、国家、省抗菌药物临床应用监测网数据报送等情况。
四、评估步骤
（一）组织部署（9月5日前）
各区卫生计生行政部门组织开展辖区内一级及以下医疗机构抗菌药物临床应用管理阶段性评估工作，制定评估方案并组织实施。二、三级医疗机构自行组织实施。
（二）全面评估（9月20日前）
各级各类医疗机构根据《南京地区医疗机构抗菌药物临床应用管理评估方案》要求，结合本单位抗菌药物实际管理情况，从组织构架、制度措施、相关评价指标及支撑体系建设等开展全面评估，并填写《抗菌药物临床应用管理评价指标表》（表格在市卫生计生委官方网站—通知公告栏目下载） 。
（三）总结报告（9月30日前）
各区卫生计生行政部门将本辖区一级及以下医疗机构抗菌药物临床应用管理工作评估情况梳理汇总后，于9月30日前将评估报告报送至市卫生计生委药事处，二、三级医疗机构将评估报告和《抗菌药物临床应用管理评价指标表》加盖单位公章后直接报送至市卫生计生委药事处，电子版发送至邮箱。
五、工作要求
（一）提高思想认识，加强组织领导
各区卫生计生行政部门、各级各类医疗机构要高度重视抗菌药物临床应用管理阶段性评估工作，加强组织领导、密切部门协作，明确具体责任，严密组织实施，全面开展评估工作，如实填写《抗菌药物临床应用管理评价指标表》，按要求及时报送评估报告。
（二）落实工作责任，认真全面评估
各级各类医疗机构按照评估方案要求，全面开展评估工作，重点对抗菌药物目录备案、分级管理、处方医嘱审核点评、临床应用控制指标等重点环节进行评估，按本方案时间节点要求全面完成评估工作。通过评估工作，认真梳理，分析医疗机构在抗菌药物管理中存在的突出问题和薄弱环节，制定具体措施，限期整改。市卫生计生委将对评估工作适时进行督查，确保此次评估工作取得实效。
（三）强化日常监管，健全长效机制
各区卫生计生行政部门、各级各类医疗机构要在抗菌药物临床应用管理阶段性评估工作的基础上，认真总结工作中的经验，及时推广好的做法。同时，各单位要加强抗菌药物合理使用宣传，加大日常监管力度，健全长效管理机制，提升抗菌药物临床合理应用水平。