【莆田】莆田市医疗保障局关于调整定点医疗机构康复类医保政策的通知（试行）

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【莆田】莆田市医疗保障局关于调整定点医疗机构康复类医保政策的通知（试行）

发布时间：2020/9/27 9:53:27

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正文：

市医保中心，各县区医保分局，市城乡居民医疗合作服务中心，各有关定点医疗机构：

为进一步控制医疗费用不合理增长，确保医保基金运行安全，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《中共福建省委办公厅福建省人民政府办公厅印发<关于深化“三医联动”改革的实施意见>的通知》（闽委办发〔2018〕25号）精神，决定调整定点医疗机构康复类医保政策，现将有关事项通知如下：

一、实施范围

全市所有定点康复专科医疗机构，综合性医院、中医医院、中西医结合医院和各类门诊部设有的康复科室（以下统称定点康复类医疗机构），其职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险住院医疗费用。

二、严格医保定点准入

根据《国家卫生计生委关于印发康复医疗中心、护理中心基本标准和管理规范（试行）的通知》（国卫医发〔2017〕51号）、《康复医院基本标准》、《医疗机构基本标准》、《医疗机构管理条例》、我市定点医疗机构准入评估标准以及其他有关文件规定，标准就高不就低，符合以上文件规定的床位设置、专业设置、人员配置、基本设施、基本设备、管理制度等标准的康复专科医疗机构以及综合性医院、中医医院、中西医结合医院和各类门诊部设有的康复科室才予以准入医保定点。

三、执行诊疗项目申报制度

为支持开展临床疗效较好、技术操作规范的诊疗项目，为广大患者提供安全、有效、便捷的康复临床服务,建立定点康复类医疗机构康复诊疗项目申报制度（包括已开展的康复诊疗项目，见附件1），其中设有康复科室的综合性医院、中医医院、中西医结合医院和各类门诊部还要设置康复科室编码，并及时报送给医保经办机构，由医保经办机构现场审核。未经医保经办机构审核的诊疗项目，以及非经过考核和卫生行政部门批准，取得相应资格及执业证书的各级各类卫生技术人员开展的诊疗项目，医保统筹基金不予支付。定点医疗机构已开展的康复诊疗项目要在10月20日前申报，如果不申报或经医保经办机构现场审核不合格的，在10月20日前该定点医疗机构开展康复诊疗项目产生的费用按原政策支付，自10月20日起其开展康复诊疗项目产生的费用医保统筹基金不予支付。

四、调整诊疗项目医保自付比例和支付限量

调整定点康复类医疗机构部分医疗服务价格项目医保自付比例和支付限量（具体见附件2、3）。所有治疗项目每个患者每日支付不超过6个（脑瘫、偏瘫除外）。

五、调整定点康复专科医疗机构住院报销比例

定点康复类医疗机构（包括综合性医院、中医医院、中西医结合医院和各类门诊部设有的康复科室，设置科室编码）要严格执行康复临床路径标准住院流程，收治不符合临床表现的患者住院治疗的，医保统筹基金不予支付。城乡居民医保（职工医保不变）康复病人在一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构和转市外医疗机构住院康复治疗医疗费用，政策范围内报销比例分别为80%、75%、55%和40%，大病保险起付线和报销比例按原政策规定。

六、加大监督管理力度

（一）各级医保部门要把定点康复类医疗机构作为重点稽查稽核对象，加强对定点医疗机构执行政策规定的监督，充分利用智能审核、网上稽核和现场稽核相结合的方式，强化医疗服务行为监管,严格合理检查、合理治疗、合理用药和合理收费。

（二）参保患者应持社会保障卡结算医疗费用，定点康复类医疗机构必须按规定在医保信息系统中进行登记和传送业务数据，如出现参保患者现金结算全部医疗费用的，就诊医疗机构应负责将住院明细费用补录入医保系统结算医疗费。

（三）定点康复类医疗机构要加强参保患者住院管理，严禁推诿病人、挂床住院、分解处方、分解住院，严禁参保患者住院期间门诊缴费检查、治疗、用药等不规范行为。

（四）因未按规定在医保信息系统中登记或弄虚作假等违规行为所发生的费用，由定点康复类医疗机构自行承担，医保基金不予支付。

本通知自2020年10月20日起实施，之前相关规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。本通知由莆田市医保局负责解释。

附件：1.莆田市定点康复类医疗机构诊疗项目申请表

2.部分医疗服务价格项目医保自付比例调整情况表

3.部分医疗服务价格项目医保支付限量管理情况表

莆田市医疗保障局

2020年9月27日

附件1

莆田市定点康复类医疗机构诊疗项目申请表

医疗机构名称：

项目名称	执行科室名称		项目内涵	除外内容	计价单位	收费标准








医保经办机构审核意见核定诊疗项目名称：审核人：审核负责人：年月日
说明		本表一式二份，一份留医保经办机构备查，一份交康复类医疗机构留存。

附件2

部分医疗服务价格项目医保自付比例调整情况表
序号	计算机编码	项目编码	项目名称	项目内涵	除外内容	计价单位	收费标准（元）			注明	医保自付比例（职工医保和城乡居民医保）
序号	计算机编码	项目编码	项目名称	项目内涵	除外内容	计价单位	三级	二级	一级	注明	医保自付比例（职工医保和城乡居民医保）
1	034010000100	340100001	红外线治疗	包括远、近红外线：TDP、近红外线气功治疗、红外线真空拔罐治疗、红外线光浴治疗、远红外医疗舱治疗		每个照射区	10	10	10	每区照射不少于20分钟	30%
2	034010000200	340100002	可见光治疗	包括红光照射、蓝光照射、蓝紫光照射、太阳灯照射		每个照射区	8	7.2	6.5		30%
3	034010000300	340100003	偏振光照射			每个照射区	10	9	8.1		30%
4	034010002300	340100023	牵引	指土法牵引，包括悬吊治疗、脊柱矫正治疗		次	15	13.5	12.1	电动牵引三级23元，二级21元，一级20元；三维快速牵引三级45元，二级40元，一级36元。	20%
5	034010002301	34010002301	电动牵引			次	23	21	20	电动牵引	20%
6	034010002302	34010002302	三维快速牵引			次	45	40	36	三维快速牵引	20%
7	034010002303	34010002303	牵引（悬吊治疗）			次	15	13.5	12.1	悬吊治疗	20%
8	034010002304	34010002304	牵引（脊柱矫正治疗）			次	15	13.5	12.1	脊柱矫正治疗	20%
9	034020000300	340200003	日常生活能力评定			次	20	19	18		10%
10	034020003100	340200031	作业疗法	含日常生活动作训练	自助具	45分钟/次	35	31	28		10%
11	041000000300	410000003	中药涂擦治疗	含药物调配		10%体表面积	15	14	13	大于全身体表面积10％三级医院加收4.5元，二级医院加收4.2元，一级医院加收3.9元。	20%
12	042000001300	420000013	中医定向透药疗法	含仪器使用	药物	部位	33	31	30		40%
13	043000000300	430000003	手指点穴			5个穴位	24	23	20		80%
14	043000000700	430000007	头皮针			次	30	29	28		20%
15	043000001000	430000010	火针	包括电火针		3个穴位	12	11	10		20%
16	043000002300	430000023	穴位贴敷治疗	包括药物调配	药物	每个穴位	15	14	13		30%
17	047000000500	470000005	小针刀治疗	包括刃针治疗		每个部位	54	52	50		30%
18	047000000501	47000000501	小针刀治疗（刃针治疗）	刃针治疗		每个部位	50	47	45		30%

附件3

部分医疗服务价格项目医保支付限量管理情况表

序号	项目编码	项目名称	医保支付限量（单位：每人每天）	医保信息系统限量设定（单位：每人每天）	限用范围
1	340100009	低频脉冲电治疗	2部位	2部位
			有双侧关节疾病的医保支付1日不超过3部位	3部位
			因病致偏瘫（截瘫）患者一日支付不超过6次	6次
2	340100010	中频脉冲电治疗	2部位	2部位
			有双侧关节疾病的医保支付1日不超过3部位	3部位
			因病致偏瘫（截瘫）患者一日支付不超过6次	6次
3	34010002302	三维快速牵引	1次	1次
4	340200020	运动疗法	1次	1次	限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；（详见闽卫农社〔2011〕26号）
4	340200020	运动疗法	因病致偏瘫、截瘫并有相关病史资料支持的患者医保支付1日不超过2次	2次
5	340200023	电动起立床训练	1次（45分钟/次）	1次（45分钟/次）	限住院期间，以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标，支付不超过30天。
6	340200025	手功能训练	1次	1次	限有明确的手功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。
6	340200025	手功能训练	因病致偏瘫、截瘫并有相关病史资料支持的患者医保支付1日不超过2次	2次	限有明确的手功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。
7	340200026	关节松动训练	1次	1次	限有明确的关节活动障碍，一个疾病过程支付不超过90天。
7	340200026	关节松动训练	因病致偏瘫、截瘫并有相关病史资料支持的患者医保支付1日不超过2次	2次	限有明确的关节活动障碍，一个疾病过程支付不超过90天。
8	340200027	有氧训练	1次	1次	限由于疾病或损伤导致的全身运动耐力下降患者，一个疾病过程支付不超过90天。
9	340200029	引导式教育训练	1次；一个住院过程限一次	1次	限残疾人使用
10	340200031	作业疗法	1次（45分钟/次）	1次（45分钟/次）	限支付以下两种情形：①存在日常生活活动能力障碍（ADL）的患者，重度患者支付不超过90天，中度患者支付不超过60天，轻度患者支付不超过30天，每14天训练经功能量表评定后取得明确功能进步才可继续支付。②精神障碍康复期患者,在精神卫生机构或康复医疗机构，由具有资格的精神卫生专业人员或在其指导下的社工操作，每年支付不超过90天，每天支付不超过一次。
11	340200034	言语训练	1次（30分钟/次）	1次（30分钟/次）	限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次.
12	340200036	构音障碍训练	1次	1次	限残疾人使用
13	340200037	吞咽功能障碍训练	1次	1次	限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。
14	340200038	认知知觉功能障碍训练	1次	1次	限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。
15	340200040	偏瘫肢体综合训练	1次（40分钟/次）	1次（40分钟/次）	1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。
15	340200040	偏瘫肢体综合训练	因病致偏瘫、截瘫并有相关病史资料支持的患者医保支付1日不超过2次	2次	1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。
16	340200041	脑瘫肢体综合训练	1次（40分钟/次）	1次（40分钟/次）	限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法（详见闽卫农社〔2011〕26号）
16	340200041	脑瘫肢体综合训练	小儿脑瘫患者并在二级以上公立医院有明确诊断的病史，其支付1日不超过2次	2次
17	340200042	截瘫肢体综合训练	1次（40分钟/次）	1次（40分钟/次）	上肢训练支付≤30天，下肢训练支付≤20天，髋关节或肩关节离断、高位大腿截肢训练支付≤90天。
17	340200042	截瘫肢体综合训练	因病致偏瘫、截瘫并有相关病史资料支持的患者医保支付1日不超过2次	2次	上肢训练支付≤30天，下肢训练支付≤20天，髋关节或肩关节离断、高位大腿截肢训练支付≤90天。
18	340200050	吞咽障碍电刺激训练	1次（30分钟/次）	1次（30分钟/次）
19	420000013	中医定向透药疗法	2部位	2部位
19	420000013	中医定向透药疗法	有双侧关节疾病的医保支付1日不超过3部位	3部位
20	430000001	普通针刺	3组（15个穴位，单纯使用）；普通针刺加电针一日限22穴位	3组
21	430000007	头皮针	1次	1次
22	430000011	埋针治疗	3穴	3穴
23	430000016	电针	6组（12穴位，单纯使用）；普通针刺加电针一日限22穴位	6组
24	430000023	穴位贴敷治疗	3穴	3穴
25	440000001	灸法	1次	1次
26	440000002	隔物灸法	1次	1次
27	440000004	拔罐疗法	2组（6罐）	2组（6罐）
28	450000002	颈椎病推拿治疗	1次	1次
29	450000003	肩周炎推拿治疗	1次	1次
29	450000003	肩周炎推拿治疗	双侧一日2次	2次
30	450000006	腰椎间盘突出推拿治疗	1次	1次
31	450000007	膝关节骨性关节炎推拿治疗	1次	1次
31	450000007	膝关节骨性关节炎推拿治疗	双侧一日2次	2次
32	450000008	内科疾病推拿治疗（每次20分钟）	1次	1次
33	450000009	其他推拿治疗（每次20分钟）	1次	1次
34	470000005	小针刀治疗	按部位收费，一个住院过程不超过支付6次	6次
35	470000012	刮痧治疗	1部位	1部位
36	470000013	烫熨治疗	2部位	2部位
36	470000013	烫熨治疗	有双侧关节疾病的医保支付1日不超过3部位	3部位