第一章 总则

第一条 为进一步建立和完善我市多层次医疗保障体系,推动城乡居民大病保险工作顺利实施,提高大病保障水平,根据《鸡西市城乡居民大病保险实施方案和鸡西市城乡医疗救助实施细则的通知》（鸡政办规〔2020〕7号）中鸡西市城乡居民大病保险实施方案的相关要求，制定本办法。

第二章 基本原则

第二条 坚持政府主导原则。建立以保障水平和参保人员满意度为核心的考核评价指标体系,加强监督检查和考核评估,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。

第三条 坚持公平公正原则。考核工作坚持公开、公平、公正的原则,考核应如实反映承办商业保险机构政策执行情况、服务质量水平和群众满意程度。

第四条 坚持日常考核与年度考核相结合原则。实行考核结果与质保金拨付相挂钩的考核方式,按年终考核分值,确定拨付质保金,切实保障参保人权益。

第三章 考核对象、内容

第五条 市医疗保障服务中心牵头负责大病保险的管理与考核工作。市医疗保障部门负责会同市财政、卫健委等相关部门拟定政策、组织协调、指导大病保险等相关工作。

第六条 考核对象:承办全市居民大病保险的商业保险机构。

第七条 考核内容:根据承办商业保险机构与市医疗保障部门签订的城乡居民大病保险服务协议进行考核。主要包括服务承诺兑现情况、补偿服务开展情况、资金管理使用情况及群众满意度等内容。具体内容见附件《鸡西市居民大病保险考核评分表》。

（一） 承办商业保险机构应要在县级及以上能够开展基本医疗即时结算报销的居民定点医疗机构设置服务窗口,实现大病保险即时结算报销。

（二） 承办商业保险机构按合同要求加强服务能力建设,配备专职工作人员,并定期进行专业培训和服务质量考评。规范承办商业保险机构内部制约机制和岗位设置,实行不相容职务分离,会计、出纳、审核不得互相兼任,审核和复核需由两人以上完成,并建立稽查制度。

（三） 承办商业保险机构要建立居民大病保险工作相关制度,包括档案管理制度、结算补偿制度、公示制度、回访制度、咨询服务及投诉受理制度等。

（四） 承办商业保险机构要在市财政部门认定的国有或国有控股商业银行设立一个居民大病保险资金收入、支出专户,实行专账管理,独立核算,用于统筹资金归集并向定点医疗机构结算医药费用、向城乡居民支付补偿费用。

（五） 承办商业保险机构要在市医疗保障部门的统一协调和安排下建立大病保险工作管理信息平台,实现大病保险信息系统与城乡医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统对接,开通专门服务热线,方便群众咨询、投诉、报案等。信息系统具备信息釆集、结算支付、信息查询、统计分析等功能。要加强大病保险信息系统管理和维护,严格用户权限管理,确保信息安全。承办商业保险机构对被保险人信息负有保密责任。

（六） 承办商业保险机构要建立信息报送制度,每月要将居民大病保险补偿信息月报表、基金运行情况分析等相关资料报送至市医疗保障部门、市医疗保障服务中心和鸡西市银保监分局及时分析大病保险资金的运行趋势,确保大病保险资金的安全、平稳运行。对补偿标准、补偿范围、补偿对象做到有效预警。

（七） 承办商业保险机构要积极配合市及所辖统筹地区居民大病管理部门建立协调机制。承办商业保险机构应协同各有关部门做好大病保险政策宣传工作,在宣传大病保险时不得误导公众,不得减少或夸大保障范围,不得强制搭售其他商业保险产品。

（八） 大病保险基金要严格执行医保基金财务和会计制度,专款专用,规范票据管理、现金管理,实行封闭运行。建立大病保险基金内部审计制度,并定期邀请审计部门开展大病基金审计,强化外部监管。

第四章 考核实施

第八条 考核程序。居民大病保险实行逐级考核。每月10日前由承办商业保险机构完成自查,并将自查报告报送市医疗保障服务中心审核。每季度由市医疗保障服务中心牵头组织市医疗保障局基金监督管理科及外聘专家对承办商业保险机构进行考核。

第九条 考核结果。考核总分为100分,其中季度考核占20%（每季度5分）、半年考核30%,年度考核占50%。考核结果与足额拨付质保金相挂钩。由市医疗保障部门汇总考核分,年度考核得分超过95分足额拨付质保金;年度考核得分90（含90分）至95分每一分扣除2%的质保金;低于90分的,每一分扣除5%的质保金;低于80分的,每一分扣除10%的质保金;低于70分的,全额扣除质保金。

第五章 附则

第十条 本办法与《鸡西市城乡居民大病保险实施方案》配套实施。

第十一条 本办法未尽事宜，由市医疗保障部门另行发文执行；国家和省有新规定的，从其规定。

第十二条 本办法自发布之日起30日后施行，《关于印发<鸡西市城镇居民大病保险工作考核办法（试行）>的通知》（鸡人社〔2016〕45号）同时废止。

附件:鸡西市城乡居民大病保险考核评分表

鸡西市医疗保障局

2020年4月30日