各县（区）医保局，市医保中心，各有关定点医药机构：

     现将《庆阳市城镇职工基本医疗保险个人账户管理经办规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

庆阳市医疗保障局

2022年3月21日

庆阳市城镇职工基本医疗保险个人账户管理经办规程（试行）

第一章    总  则

第一条  个人账户是城镇职工基本医疗保险制度的重要内容，个人账户基金是基本医疗保险基金的重要组成部分。为了加强个人账户管理，维护广大参保职工的基本医疗保障权益，规范和统一基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）基金使用，依据国家、省、市基本医保有关法规政策规定，制定本规程。

第二条  本规程主要是对全市职工基本医疗保险个人账户基金的管理使用进行规范，包括个人账户的建立、管理、基金来源、使用和转移接续、对账和查询等。

第三条  个人账户制度统一设置，经办分级管理。各级医保经办机构（以下简称经办机构）结合本规程科学设置管理流程，合理配置经办岗位，规范经办程序，统一经办方式，全面实现网络化管理，为参保单位和参保人员提供优质方便快捷的服务。

第二章    账户建立

第四条  经办机构应在医疗保障服务信息平台中为所有正常缴费的参保职工建立个人账户，并及时记录个人账户的收入、使用和结余等相关信息。新参保的单位（人员）在办理基本医疗保险参保登记和首次缴费的同时提供参保人员的相关信息，经办机构审核确认后为参保人员建立个人账户；已参保缴费的单位和灵活就业人员等尚未建立个人账户的，须及时提供参保人员的相关信息，经办机构审核确认后为其补建个人账户。

第五条  经办机构应当按要求不断完善个人账户管理数据库，及时更新数据、信息，为参保人员提供有关个人账户使用、管理等方面服务，同时确保个人账户数据、基金安全。

第三章    账户管理

第六条  个人账户基金纳入市级财政专户管理，按规定编制基金预算和财务决算报告。

第七条  个人账户为虚拟账户，实行钱账分管，按规定为个人记利息。

参保人员个人账户医疗消费支出采取划账的形式，由经办机构定期与定点医药机构统一进行结算。

个人账户原则上不得提取现金，禁止用于支付范围以外的其他消费支出。

第四章    基金划转

第八条  个人账户按比例或定额划转。即在职职工按其缴费基数的2%划转；退休人员从统筹基金中每人每月按90元标准定额划转；在职人员退休后，从退休次月起按退休人员标准划转。

第九条  参保单位或灵活就业人员缴纳基本医疗保险费后，经办机构根据单位缴费情况按规定为参保人员及时划转个人账户基金。

第五章    使用范围

第十条  个人账户基金主要用于参保人员支付在定点医药机构发生的，符合基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《医用耗材目录》以及医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用（含符合条件的“互联网+”门诊医疗服务）。可用于在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。条件具备后，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，也可以用个人账户基金为配偶、父母、子女缴纳城乡居民基本医疗保险费。

第十一条  个人账户基金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

第六章    支付结算

第十二条  参保人员在定点医药机构凭医保电子凭证、社保卡或身份证使用个人账户基金，定点医药机构留存为个人开具的发票报销联，并在发票上注明付费方式为个人账户支付。

第十三条  定点医药机构到属地经办机构办理结算时，每月10日前到经办机构结算个人账户基金。结算时，医药机构从结算信息系统提取支付数据，打印个人账户刷卡结算申请表、个人账户明细汇总表，由经办机构和系统数据对接审核后予以拨付。经办机构收到医药机构资料后，审核无误的，10个工作日内完成基金拨付工作。

第七章    转移接续

第十四条  参保人员劳动关系或参保状态发生变化时，经办机构要及时予以变动处理。参保人员转移接续申请成功受理后，转出地经办机构10个工作日内完成基本医疗保险关系转出手续，生成《参保人员基本医疗保险信息表》（以下简称《信息表》），核对无误后，将带有电子签章的《信息表》同步上传到医保信息平台，经医保信息平台传送至转入地经办机构；个人账户有余额的，办理个人账户余额划转手续，市域内调动的，不再办理个人账户余额转出手续。

第十五条   转入地经办机构收到《信息表》后，核对相关信息并在5个工作日内将《信息表》同步上传至本地医保信息平台，完成基本医疗保险关系转入。转入地经办机构收到转出地经办机构划转的个人账户余额后，与业务档案匹配并核对个人账户转移金额，核对无误后可将个人账户金额计入参保人员的个人账户。

第八章    基金支取

第十六条  参保人员因去世等原因终止、放弃参加职工基本医疗保险关系的，可申请办理参保人员个人账户余额一次性支取手续。

第十七条  参保人员去世的，去世前产生的医疗费按规定报销结束后，个人账户基金由其法定继承人持死亡证明和其他证明资料到经办机构申请领取去世人员个人账户余额基金。经办机构审核后，扣除因参保关系终止多计入部分基金，个人账户余额基金转入其继承人提供的银行账户，同时注销基本医疗保险个人账户。

第十八条  参保人员放弃职工基本医疗保险关系的，正常参保缴费期间产生的医疗费按规定报销结束后，本人可持解除劳动关系合同书和个人放弃基本医保承诺书等资料，提出申请领取个人账户余额基金，经办机构审核后，将个人账户余额基金转入其提供的银行账户，同时注销其医疗保险个人账户。

第九章    监督管理

第十九条  经办机构应依法定期对定点医药机构个人账户基金使用管理情况进行监督检查。定点医药机构必须开通医保电子凭证支付结算业务，优先推荐参保人员使用医保电子凭证结算，主动无偿向参保人提供查询服务，不得无故拒绝参保人合理的使用需求，不得销售或变相销售个人账户刷卡范围以外的商品；严禁为参保人兑换现金或变相提取（套取）现金。

第二十条  参保人员在定点医药机构刷卡消费时，定点医药机构应认真查验参保人员的身份信息，对本人持卡消费超过1000元及持他人卡消费超过300元的，应建立个人账户刷卡专用登记簿，并按顺序登记，登记内容包括：序号、购药时间、参保人姓名、消费金额和刷卡人签字确认等信息，记载情况相关资料保存3年以上。参保人员委托他人刷卡购药的，应同时出示委托人身份证原件，定点单位应登记刷卡人身份证号和有效联系方式，必要时应与参保人核实确认；处方药必须凭处方销售。参保人员应妥善保管个人社保卡，如丢失应立即到人社部门挂失。

第二十一条  定点医药机构刷卡销货后，对销售情况和刷卡消费情况认真记录，并且自出售时间之日起永久留存备查。

经办机构对定点医药机构的登记备案信息应进行认真审核，对个人账户刷卡交易行为进行严格监管。对违反规定或不配合监督检查的应暂停刷卡基金拨付，并责令其限期整改。因违规刷卡给参保人造成损失的定点医药机构，应承担相应的赔偿责任；情况严重的，依法依规予以处理。

第二十二条  本规程自印发之日起执行。